• BIST 106.991
  • Altın 151,481
  • Dolar 3,6762
  • Euro 4,3196
  • İstanbul : 17 °C
  • Ankara : 7 °C
  • İzmir : 18 °C

HASAM Yada HSM'lere Hem Evet, Hem Hayır?

Dr. Yusuf İzzettin Güven

Son dönemde bakanlık tarafından sahadaki sıkıntılara bir nebze çözüm umudu ile uygulamaya konulan Halk Sağlığı Merkezi (HASAM) ya da Halk Sağlığı Merkezi (HSM) projesi gündemi meşgul etmektedir. Bu proje dikkatli incelendiğinde 2014 yılında yayınlanan SD PLATFORM 30. Sayısındaki makalemde belirttiğim modellemenin bir farklı versiyonu olduğu rahatlıkla anlaşılabilecektir.

O günün şartlarında aynı zamanda acillerdeki tıkanmaya da bir çözüm olması ve yeni bina vs. için gerekli zaman olmadığından mevcut hastanelerde ya da bahçelerinde  fiziken yakın mekanlar da uygulanmasını önerdiğim modelin orta, uzun vadede oralardan ayrışarak kendi mekanında asıl işlevlerine dönerek Aile Hekimliğine destek merkezleri olarak çevrilmesi öngörülmüştü.

Sağlık sisteminin ekonomik ve verimli işletilebilmesi için olmazsa olmaz koşul haline gelen basamaklı sağlık sistemi kurgusunun temelini oluşturan Aile Hekimliğinin, güçlendirilip işlevselliğinin arttırılabilmesi ve diğer basamakların yükünü alırken aynı zamanda birbirlerine entegrasyonun sağlanabilmesi için böyle bir yapıya ihtiyaç olduğu aşikardır.

Peki bu kadar gerekli olduğuna inandığım bir yapıya neden hem evet, hem hayır diye başlık atma gereği duydum?

Öncelikle mevcut hali ile bu yapı birinci basamağı desteklemek için değil birinci basamak diğer basamakları desteklesin diye kurgulanmıştır. En azından hali hazırdaki uygulama yaklaşımları bu algıyı oluşturmaktadır.

Bu hali ile Aile Hekimliğinin en temel felsefi yapılarından olması gereken hizmetin sahanın en uç noktalarına aracısız sunulması ilkesi göz ardı edilmektedir.

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM’ün temel felsefesine aykırı olarak geçmiş alışkanlıkların devamı niteliğinde halkı belli merkezlere çağırarak oralardan hizmet almaya mecbur bırakmaya yönelik kurgulanmıştır.

Belki bu uygulama küçük yerleşim yerlerinde çok büyük işletme sıkıntılarına yol açmasa da özellikle büyük şehirlerde (ki nüfusun kahır ekseriyetinin buralarda yaşadığı gerçeğine dikkat edilirse önemi daha da anlaşılabilecektir) kesinlikle uygulanamayacak,  hedeflenen ya da elde edilebilecek fayda sağlanamayacaktır.

Büyük şehirlerde evden çıkıp arabasına ya da taksiye binen kişi HASAM’lara gitmek yerine bildiği ve güvendiği hastanelere gitmeyi tercih edecektir.

Mevcut hali ile bu merkezlerde Diş hekimi, diyetisyen, FTR teknisyeni, Psikolog vb. branşlarda teknik personel bulunacak ve kendi branşlarında hizmetleri vatandaşa sunacaklardır.

Bu merkezlere Aile Hekimleri tarafından yönlendirilecek vatandaşlar başvurarak hizmete ulaşacaklar bu şekilde hastanelerin yükü azalacaktır. Dolayısı ile bu merkezler Aile Hekimleri ile güçlendirilecek ve hastanelere destek verilmiş olacaktır.

Hastalar hizmeti aile Hekimlerinden değil de bu merkezlerde alabildiklerinden aile hekimlikleri sadece bu merkezlerin sekreteri ya da alt basamağı olarak kalacak zaman içerisinde iyice işlevsizleşerek gereksiz hale gelip semt polikliniklerinin bir parçası olmalarının daha akılcı olduğu görülerek tasfiyeleri en azından fiilen gerçekleştirilmiş olacaktır.

İşte bu yüzden ilk bakışta içeriklerine ve gerekliliklerine bakarak “EVET” dediğim bu merkezlere bu halleri ile kesinlikle “HAYIR” diyorum.

Artık anlamalıyız ki kesin bir karar vermek zorundayız. Bu şekilde git-gellerle bu ülkenin kaybedecek ne zamanı ne kaynağı vardır.

Bu merkezler “AİLE HEKİMLERİNDEN DESTEK ALARAK DEĞİL AİLE HEKİMLERİNE DESTEK VEREREK” hizmet sunacaklarsa sonuna kadar EVET diyorum.

Sorun tam olarak sistemin felsefesinin doğru anlaşılması ile ilgilidir.

Peki Sistemle İlgili Temel Felsefi Ayrılık Nerededir?

Ortada uzun zamandır tabiri caiz ise çarpışan iki temel felsefe söz konusudur.

  1. Sağlıkta Dönüşümün temeli olan ve sürdürülebilirliğini sağlayacak asıl unsur olan basamaklı sağlık sistemi ve koruyucu hekimlik uygulamalarının vatandaşa en yakın yerde en kolay ulaşabileceği şekilde doğrudan Aile Hekimliği tarafından başlatılarak sunulması ancak orada kontrol altına alınamayanların hastanelerde ikinci ve üçüncü basamakta tedavilerinin sağlanması kısacası;

“VATANDAŞA KORUYUCU SAĞLIK HİZMETLERİ SUNMAKLA BAŞLAYAN SÜRECİN DAHA SONRA HASTALANAN KİŞİLERE TEDAVİ EDİCİ HİZMETİN BASAMAKLI SAĞLIK SİSTEMİ İÇERİSİNDE VERİLMESİDİR Kİ BURADA ASIL SORUMLU AİLE HEKİMİDİR.”

  1. “Hastanın ancak hastanede tedavi edilebileceği” mantığına dayanan ve aile hekimliğini daha çok sadece hastanelerin yükünü azaltmak için hasta akımını yavaşlatmak ve bazı evrak işlerinin hastanelerden uzaklaştırılmasını sağlamaktan ibaret gören kısacası;

“ASIL OLAN TEDAVİ EDİCİ HİZMETLER OLUP BUNLARDA ANCAK HASTANELERDE DOĞRU DÜZGÜN BİR ŞEKİLDE VERİLEBİLİR AİLE HEKİMLERİ YA DA BİRİNCİ BASAMAK HASTALARIN EVRAK İŞLERİNİ VE DAĞITIMLARINI YAPIP HASTANEYE AKIŞ HIZLARINI YAVAŞLATSALAR YETERLİDİR.”

İşte bu iki farklı bakış açısı arasındaki tabiri caiz ise kavga karmaşa sistemde sıkıntıya yol açmaktadır.

“SAĞLIKTA DÖNÜŞÜMÜN”  felsefesini  tam ve doğru olarak anlayamayan, kuruluş ile işletme dönemleri arasındaki geçişi gerçekleştiremeyen bürokratların kendilerince belki de iyi niyetle akılları sıra sistemi kurtarmak için bütünlüğü bozup mevcut mevzuata bile aykırı münferit uygulama hataları ile sistemi tıkamaya başlamış ortaya çıkan kaos durumuna zamanında ve yeterli müdahale gerçekleştirilemeyince yukarıdaki iki temel felsefe arasında bocalamalar yaşanmaya başlanmıştır.

Esasen bütün sorun bu iki felsefeden hangisinin uygulanacağı konusunda hem bakanlıkça hem de ne yazık ki sahanın bir bölümünce üzerinde tam bir uzlaşma sağlanamamasından kaynaklanmaktadır.

O yüzden her şeyden önce siyasi irade bu temel felsefe hakkında kararını netleştirmelidir.

Hizmeti vatandaşın en kolay ulaşabileceği yerde mi başlatacağız ve oradan sarkanlarımı belli merkezler de karşılayacağız yoksa büyük ve hizmetin A dan Z ye sunulabileceği tam donanımlı merkezlerde sağlık şehirlerinde mi baştan sona vereceğiz?

Bu soruya cevap ikinci şık ise elbette Aile Hekimliği bir teferruat haline gelir ki eğer cevabımız bu ise bu sistem yani Aile Hekimliği gereksiz ve işlevsizdir.

Çünkü vatandaşı belli merkezlere taşıyarak bu hizmet sunulacaksa oralarda oluşturulacak giriş poliklinikleri ile ya da semt poliklinikleri ile eleyerek en son basamağa kadar tüm hizmet entegre bir şekilde vatandaşa sunulabilir.

Aklımıza vatandaşı buralara nasıl taşıyacağız sorusu gelebilir ama bugün hem alt yapı açısından hem de ekonomik güç açısından devletimiz geçmiş dönemlerle kıyaslanamayacak bir durumda olup rahatlıkla bu koşulları sağlayabileceği düşünülebilir.

Oysa devletimizin gücü ne kadar büyük olursa olsun böyle bir sistem sürdürülemez.

Bu gün dünyanın en güçlü devleti kabul edilen ABD bile bu şekilde ağırlıklı hasta tedavisine dayalı bir sistemi ekonomik olarak taşıyamaz hale geldiğinden sağlık reformu ABD mevcut başkanının en önemli politik projesi olarak sunulmuş ve başarı ya da başarısızlığı bu programa dönük çalışmaları ile ölçülür hale gelmiştir.

Bu modelin en önemli eksiği ise koruyucu hekimlik uygulamaları yani sürecin vatandaştan başlatılmayarak doğrudan hastayı hedeflemesidir. Peki bu sistemde koruyucu hekimlik uygulamaları yok mudur? Elbette vardır ama pratikte kişileri hastalanmaktan korumaktan öte daha çok hastaların tedavilerini kolaylaştıracak uygulamaları öncelemektedir. Ne yazık ki mevcut performans sistemi de bunu teşvik etmektedir.

Geçmişten günümüze gelen tecrübeler göstermektedir ki bireylere ve toplumlara hastalanmadan koruyucu hekimlik uygulamaları ile müdahale etmeden asla tam ve sürdürülebilen bir sağlık sistemi oluşturulamaz.

Bu gün ülkemizde ortaya çıkan sorun ise bu iki felsefeden herhangi birinin alınmasından ve de kanaatimce yanlış olanın seçilmesinden çok daha kötüsü bazen onun bazen diğerinin ya da bazılarınca birinin bazılarınca diğerinin temel kabul edilmesidir.

Mesela Sağlıkta Dönüşüm ile basamaklı sağlık sitemi ve koruyucu hekimlik esasında bir sistem olgunlaştırılırken özellikle büyük şehirlerde ikinci basamağın yok edilerek üçüncü basamağın çok daha etkin ve yaygın şekle getirilmesi buna karşın performans sisteminin de zorlaması ile ortaya çıkan boşluğun giderilmesi için üçüncü basamağa ulaşımın sıkıntılı olduğu yerlerde o merkezlerin küçük modellerinin sahaya semt poliklinikleri vb. değişik isimlerle açılmasıdır.

İşte mevcut halleri ile HASAM’lar yada HSM’ler de esasen bu yanlışın değişik bir versiyonudurlar.

HASAM’lar Veya HSM’ler Gerekli midir?

Kesinlikle gereklidirler bu merkezler insan kaynağını ekonomik ve verimli kullanmak adına ileride belki de bazı bölümlerin her ASM de (fiziki alt yapı sağlandığında) konuşlanmaları sağlanıncaya kadar kesinlikle büyük bir açığı kapatacaklardır.

Kesinlikle sahada koruyucu hekimlik uygulamaları sırasında açığı bariz bir şekilde hissedilen diyetisyen psikolog sosyal uzman hatta diş hekimi gibi personeli istihdam edeceklerinden birinci basamakta eksikliği hissedilen hızlı laboratuvar ve görüntüleme ihtiyacına katkı sağlayabileceklerinden gereklidirler.

Belki de son zamanlarda özellikle büyük şehirlerde ortadan kaybedilmiş olan ikinci basamak tekrar tesis edilinceye kadar belli ana branşlarda uzman hekim bulundurularak AİLE HEKİMLERİNE konsültasyon desteği sağlayabileceklerdir.

Bu kadar gerekli olan bir uygulamaya neden hayır diyorum?

Öncelikle sorun yukarıda belirttiğim üzere felsefi kararsızlıktan ortaya çıkmaktadır.

Eğer Sağlıkta Dönüşümün temel felsefesi esas alınacaksa bu hali ile HASAM’lara kesinlikle HAYIR diyorum.

Çünkü bu halleri ile kişileri hastalıktan korumaktan çok hastalıklarını tedaviye destek vermeye yatkındırlar ve Aile Hekimlerini ve Aile Hekimliğini desteklemekten çok uzaktırlar.

Diğer bir deyişle Aile Hekimlerine destek vermek yerine onlardan yönlendirilecek kişilere farklı bir mekanda hastane öncesinde ama aslında hastanede de alabilecekleri bir hizmeti sunmayı planlamaktadırlar.

Burada kritik soru şudur. Acaba bir kez evinden çıkıp bu hizmetleri almak için bir zahmete girmeyi göze alan kişiler HASAM’ları mı yoksa çok daha detaylı bir şekilde aynı hizmetleri alabilecekleri ve hatta arkasından uzman hekime de (!) görünebilecekleri her türlü tahlil ve tetkiki yaptırabilecekleri hastanelerimi tercih edeceklerdir?

Yine bir diğer soru da bu şekilde bir başka mekanda hizmet almak üzere yönlendirilen ve Aile Hekimlerinin kontrolü dışında böyle bir hizmeti alabilen kişiler neden ve nasıl Aile Hekimini kendi asıl hekimi kabul etsinler? Zaten kendisi veya kurumu içinde bir hizmeti tamamlayamıyorsa nasıl aile hekimine güvenebilsinler?

Bu şartlarda ilerleyen aşamalarda hastaların asıl ilgi odağı haline gelmeye başlamış bu merkezlerde poliklinik hizmetlerinin de verilmesi vatandaş için daha rahat hale gelmeyecek midir? Peki o hali bu yapıların üçüncü basamak hastanelerinin sahada oluşan ikinci basamağın yokluğunun yarattığı boşluktan faydalanarak performans sisteminin de zorlaması ile açtıkları semt polikliniklerinden ne farkı kalacaktır? Bu şartlarda yeni yeni yerler açıp işletme sıkıntıları yaşamak yerine semt polikliniklerini çoğaltıp buralara Aile Hekimleri ile destek vermek daha akılcı olmaz mı?

İşte bu vb. soruların malum cevapları nedeni ile bu hali ile HASAM’lara sonuna kadar HAYIR diyorum.

HASAM’lar Yada HSM’ler Nasıl Olmalıdır?

Öncelikle HASAM’lar kesinlikle Aile Hekimliğini ve Aile Hekimini desteklemek üzere konuşlandırılmalıdır.

Bu yapının Aile Hekimliğini güçlendirebilecek eksiklerini gidererek verimliliğini ve kalitesi ile işlevselliğini arttırabilecek unsurları yani hızlı ve etkin laboratuvar ve görüntüleme hizmetlerini, koruyucu hekimliğin alt yapısını oluşturacak diyetisyen fizik tedavi ve rehabilitasyon teknisyeni, Aile ve sosyal yardım uzmanı, psikolog, diş hekimi ve belki sosyal bilimciler eğitimciler halk sağlığı uzmanlarını barındırması gerekmektedir.

Yine bu yapının ilerleyen safhalarda sağlıklı bir ikinci basamak kuruluncaya kadar aradaki boşluğu kapatmak için belli ana branşlar da poliklinik hizmetleri ile birinci basamağa destek ve eksik ikinci basamağın açığını kapatarak üçüncü basamağı işlevselleştirmeye katkı sağlamaya yönelik eklemelerle en azından GEÇİCİ bir süreliğine genişletilmesi de düşünülmelidir

Buralarda bulunan diyetisyen psikolog sosyal yardım uzmanı diş hekimi FTR teknisyeni vb personel haftada en fazla bir gün bu merkezlerde hizmet vermeli ya da bir nöbetçi bırakarak geri kalanları kesinlikle belli ve planlı periyodlarla ASM’ler de ASM yöneticilerinin nezaretinde hizmet sunmalıdırlar. Kesinlikle bu hizmetlerin ana sunu7m yeri AHB’ler olmalıdır.

Vatandaş Aile Hekimine koruyucu hekimlik hizmetlerinin başından sonuna alabileceğini bilmenin güveni ve rahatlığı ile başvurmalı, hizmeti en yakın yerde alabilmelidir.

Bu Aile Hekimine ve Aile Hekimliğine güveni arttırarak tercih edilmelerine de büyük katkı sağlayacağı gibi aynı zamanda Aile Hekimliği çalışanlarının kişisel eğitimleri ve hizmet kalitelerine de büyük katkı sağlayacaktır.

Buralarda hizmet içi ve toplumsal eğitimler yapılabilmeli aile hekimlerinin gerekli planlamalarını yaparak kayıtlı nüfusundaki hedef kitleleri (DM, HT, Metabolik Sendrom, Bağımlılar, Evlilik yada okul, sınav öncesi vb) buralarda bu destek ekibi ile birlikte ve hatta belki de Aile Hekimliği Akademisi ihya edilerek (ki Sağlık Bilimleri Üniversitesi ile bu çok daha kolay hale gelmiş alt yapı hazırlanmıştır) işbirliği ile akademik destek sağlanarak eğitimler vermeleri veya verdirmeleri sağlanmalıdır.

Bu merkezlerin yönetimi yerelde Aile Hekimlerinin etkin ve çoğunlukta olacağı Sağlık Bakanlığı Aile den Sorumlu Bakanlık, SGK ve belki başka ilgi kurulabilecek bakanlıkların temsilcilerinin de dahil edileceği bir heyet tarafından yürütülmesi olmazsa olmaz koşuldur. Çünkü ülkenin gerçekleri gereği aynı il içerisinde bile yerel birçok farklılık olduğu açıktır ve artık merkezden tek bir talimatla hizmetin yürütülemeyeceği net bir şekilde görülmektedir.

Bu merkezler 08-20 arasında hizmet vermeli hangi saatler arasında hangi konularda hizmet vereceği yukarıda belirttiğim heyet tarafından yerel ihtiyaçlara göre belirlenmelidir.

Eğer geçici bir süre için (ikinci basamağın boşluğu giderilinceye kadar özellikle büyük şehirlerde) belli ana branşlarda konsültasyon amaçlı poliklinik hizmeti sağlanacaksa bu hizmet asla mesai sonrasına sarkıtılarak ana amaçtan uzaklaşılmamalı verilecek hizmet tamamen koruyucu hekimliği desteklemeye yönelik eğitim aşılama gebe ve bebek çocuk izlem ile diyetisyen FTR Diş Psikolojik danışmanlık gibi hizmetlerle sınırlı kalınmalıdır.

Buralara gerekli hekim ve ASE hatta belki de Tıbbi sekreter desteği o hizmet çevresindeki AH, ASE ve Tıbbi sekreterlerden yukarıda belirttiğim heyet tarafından gönüllülük esasına göre temin edilmeli burada verilecek hizmetin bedeli normal mesainin iki katı olarak tespit edilmeli çalışacak personeli tatmin edecek özendirecek bedeller ödenerek hizmetin verimliliği desteklenmelidir.

Ana hatlar belirlenip yerele inisiyatif tanınarak İl Sağlık müdürlükleri ya da çoklu bakanlık dahli söz konusu olacaksa valilikler tarafından mevzuatla belirlenmiş koşullar çerçevesinde hizmet açısından denetlenmeleri sağlanmalıdır.

Bu gün mevzuatla belirlenen bir çok işini yapamaz hale gelmiş ve sanki ana işi denetleme gibi algılanır olmuş TSM’lerin denetleme işlerinden yukarıdaki şekli ile arındırılarak Aile Hekimlerince yapılabilir işleri Aile Hekimlerine devredilmeli ve bu personelin hekim dışı yeterli bölümü de bu merkezlerde istihdam edilerek halk sağlığı işlerinde yukarıda bahsettiğim heyet yönetiminde faaliyetlerini sürdürmelidirler.

Bu merkezlerin kurularak işletilmeleri için gerekli insan kaynağı açısından daha önce belli bir birim sayısının üstündeki ASM’lere bakanlıkça verilmesi planlanan ASE’leri bu hali ile TSM’ler de bulundurulan diyetisyenleri Aile den sorumlu bakanlığın kadrolarındaki sosyal yardım uzmanlarını psikologları göz önünde bulundurursak esasen çok da fazla eksiğimiz bulunmamaktadır.

Fiziki yapılar ve teknik donanımlar HASAM veya HSM’ler için gerekli olanlardan fazla olmadığı gibi belki de daha azıdır. Çünkü önerdiğim şekli ile hizmet AHB’ler de verileceği için esasen şimdiki şekli ile düşünüldüğü gibi belli bir nüfusa fiili hizmet vermekten daha çok belli sayıda Aile Hekimine hizmet verileceğinden bina alanına değil personel sayısına ihtiyaç söz konusu olacaktır.

 Yeni yeni hizmet noktaları açmak yerine mevcut hizmet alanları desteklenerek olası karışıklıklara mahal verilmezken hem gereksiz mekan vb. yatırımlar yapılmamış olacak hem de AHB’ler desteklenerek daha verimli çalışmaları sağlanmış olacaktır. 

İhtiyacımız olan ne un ne şeker ne yağdır sadece helva yapacak ehil ustadır.

Bu ülkede bu işi yapabilecek çok sayıda kişi vardır yeter ki siyasi irade bu konuda kararını versin ve hizmetin nerede ne şekilde hangi hedefe yönelik verileceğinin kararını net ve anlaşılır şekilde deklare etsin.

Unutmayalım o karar aynı zamanda şunun kararını da belirleyecektir.

Aile Hekimliğine mi destek vereceğiz bu merkezlerde de onların verimliliklerini ve kalitelerini arttırarak kendi işlerini yapmaları ile hastanelerin kendi işlerini yapmalarına imkan mı sağlayacağız yoksa Aile Hekimleri mi destek verecek bu merkezlerde de hastanelere onların tüm hastaları karşılamalarına mı katkı sağlayacağız?

Kısacası hastaneleri mi destekleyeceğiz yoksa herkes kendi işini tam ve düzgün yaparak sağlık sistemini mi destekleyecek?

Sağlık sistemi yalnızca hastalara mı hizmet sunacak yoksa vatandaşa hizmet sunup hastalanmalarını önleyerek sadece önleyemediklerine mi tedavi edici hizmeti tam ve kaliteli olarak verecek?

Bu ülke ekonomik ve insan kaynaklarını ağırlıklı olarak tedavi edici hizmetlere mi yoksa asıl olarak koruyucu hekimlik hizmetlerine ayırıp sadece engel olamadıklarımızın tedavisi ile uğraşıp yataklı kuruluşlarımızın atıl kalacak kapasitelerini sağlık turizmine mi tahsis edeceğiz?

Bu şartlarda Aile Hekimliği Destekleme ve Eğitim merkezleri  AHDEM’lere sonuna kadar EVET.

Bu yazı toplam 1145 defa okunmuştur.
UYARI: Küfür, hakaret, rencide edici cümleler veya imalar, inançlara saldırı içeren, imla kuralları ile yazılmamış,
Türkçe karakter kullanılmayan ve büyük harflerle yazılmış yorumlar onaylanmamaktadır.
Bu yazıya henüz yorum eklenmemiştir.
Yazarın Diğer Yazıları
    ÜYE İŞLEMLERİ
    Tüm Hakları Saklıdır © 2009 Sağlığın Sesi | İzinsiz ve kaynak gösterilmeden yayınlanamaz.
    Tel : 0212 259 58 09 | Haber Yazılımı: CM Bilişim