• BIST 96.455
  • Altın 222,078
  • Dolar 5,6626
  • Euro 6,5275
  • İstanbul : 18 °C
  • Ankara : 18 °C
  • İzmir : 20 °C

İYİ HUYLU PROSTAT BÜYÜMESİNDE MEDİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Erbil Ergenekon



On yıldan daha kısa bir zamana kadar, alt üriner sistem semptomlarından (şikayetlerinden-AÜSS) sorumlu olan benign prostat hiperplazisi (BPH- iyi huylu prostat büyümesi) veya mesane çıkım obstrüksiyonu için cerrahi veya izleyerek bekleme en yaygın olarak kabul görmüş tedavi seçenekleri idi.
Günümüzde, BPH/AÜSS tedavisinde, cerrahinin popularitesi önemli boyutta azalırken, medikal tedavilerin yeri giderek artmaktadır. Tartışmaya açık olsa da, son on yılda üroloji klinik pratiğinde en büyük değişimlerden biri bu alanda olmuştur.

Kırk yaşın üzerindeki erkeklerin yaklaşık %25? i AÜSS larına sahiptir ve insidans yaşla artmaktadır.

Eskiden prostatizm olarak adlandırılan bir semptomlar kompleksi olan alt üriner sistem semptomlarının en yaygın sebebi benign prostat hiperplazisi olsa da, yaşlanma, nörolojik ve metabolik hastalıklar, anoksi, anormal noktürnal diürez, hormonal değişimler ve idrar yolu enfeksiyonu gibi lokal hastalıklar olmak üzere birçok etken olaya katılabilir.

İYİ BİR SORGULAMA

Semptomatik bir hastanın değerlendirilmesi, anlaşılabilir bir sorgulama ile başlamalıdır. Uygun bir değerlendirme için, uluslar arası prostat semptom skoru (IPSS) gibi bir semptom skorlamasının yanısıra dikkatli bir klinik hikaye, parmakla rektal muayeneyi içeren bir fizik muayene, idrar tahlili ve idrar akım hızı (üroflow) değerlendirilmesi, ardından uygun hastalarda maligniteyi ekarte etmek için serum PSA testi ve TRUS (trnas rektal ulrasonografi)ile yapılmalıdır.

Gerekli hallerde, mesane çıkım obstrüksiyonun şiddetinin ölçümü ve/veya ayırıcı tanı için, seçilmiş hastalara basınç-akım çalışmaları ve işeme sonrası kalan volüm tespiti için transabdominal ultrasonografi yapılmalıdır.

Halen altın standart olarak kabul edilen TURP, (transüretral prostat rezeksiyonu )hastalar tarafından invaziv bir tedavi olarak görülmekte ve cerrahiye gitmeden önce daha az invaziv bir tedavi olan medikal tedavi alternatifini değerlendirmek istemektedirler.

Halen cerrahi için kesin endikasyonlar varsa da son 10 yılda Amerika? da BPH için cerrahi % 60 civarında azalmıştır(3). Bu oran Avrupa? da da buna benzerdir. Bu eğilime, hastaların inkontinans (idrar kaçırma) ve seksüel disfonksiyon gibi cerrahi sonrasında ortaya çıkarak yaşam kalitesini bozabilecek olan komplikasyonlardan çekinmeleri sebebiyet vermiştir.

Herhangi bir medikal tedavide, hastanın tedaviye devam etmesini sağlayan kompliansı ile hem uzun dönem etkinlik hem de güvenilebilirlilikleri dikkate alınmalıdır. BPH tedavisinde klinik hedefler; AÜSS?dan kurtulmak, mesane çıkım obstrüksiyonunu azaltmak, mesanenin tam boşalmasını sağlamak, detrüssör insitabilitesini (uyumsuzluk) önlemek, renal yetmezliği geri döndürmek, gelecekte olabilecek prostat kitlesine bağlı oluşabilecek gros hematüri,(kanama) mesane çıkımındaki tıkanıklığa bağlı oluşan idrar yolu enfeksiyonu (İYE) ve akut üriner retansiyon (idrar tıkanıklığı)(AÜR) ataklarını azaltmaktır.

Transüretral prostat rezeksiyonu, halen, AÜSS? larını tedavi etmede diğer yöntemler ile karşılaştırıldığında en etkili, hatta standart olarak kabul edilen bir tedavi yöntemidir. Beşinci uluslararası BPH konsültasyonunda karar verilen kesin cerrahi endikasyonları şunlardır.

Üriner retansiyon

Benign prostat büyümesine bağlı tekrarlayıcı gros hematüri

Mesane çıkım obstüksiyonuna bağlı renal yetmezlik

Mesane taşı

Büyük mesane divertikülü

Tekrarlayıcı üriner sistem enfeksiyonu

Bu endikasyonlar dışındaki hastalara tedavi, semptomları, komorbiditeleri(diğer hastalıklar) ve beklentileri göz önüne alınarak kişiye göre düzenlenmelidir.

Zaman içerisinde BPH tedavisinde TURP?nin etkili bir yöntem ve gold standart olduğunun kanıtlanmasına rağmen, uygulayıcıların becerisine ve endikasyonların değişkenliği ile morbidite (erektil disfonksiyon, inkontinans ve yetersiz TURP) gelişmesine bağlı olarak alternatif tedavi yöntemlerinin arayışına vesile olmuştur.

MEDİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Günümüzde medikal tedavi seçenekleri olarak; adrenerjik reseptör blokerleri, androjen baskılayan ajanlar, aromataz inhibitörleri, fitoterapi kullanılmaktadır.

Benign prostat hiperplazisinin, statik ve dinamik olmak üzere iki komponent ile idrar çıkışımımı engellediği bilinmektedir. Statik komponent, büyümüş prostat bezinin kitlesinin obstrüksiyonu, dinamik komponent ise prostatın -1A reseptörü ile düzenlenen, prostatın düz kas kontraksiyonuna bağlı obstrüksiyondur.

ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERİ

Alfa adrenerjik reseptör blokerleri ile tedavisine M.Caine?nin fenoksibenzamini BPH hastalarında kullanımı ile başlanmıştır. Etkin olmasına rağmen yan etkilerinin çokluğu tedavinin bırakılmasına sebep olmuştur.

Ürolojideki hızlı gelişime paralel olarak, 1980 lerde 1 ve 2 olmak üzere iki tip -reseptör bulunmuştur. Prozasin ise BPH tedavisi için bulunan ilk -1 reseptör blokeridir ve fenoksibenzamin ile benzer etkinlikte ve daha az yanetkiye sahip oldukları gösterilmiştir.

Prozasin den sonra ise kısa etkili alfuzosin ve indoramin bulunarak kullanıma girmiştir. Ardından uzun yarı ömre sahip ve günde tek doz olarak kullanılabilen terazosin, doksazosin ve alfuzosin SR etkin ve güvenli bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.

1-adrenoreseptör blokajının iki temel hedefi; düz kas hücreleri ve epitelyal hücrelerdir. 1-adrenoreseptör blokajı ile düz kas tonusunda azalma, düz kas hücrelerinde apoptozis ve epitelial büyüme, hücre farklılaşması ve büyümesi üzerine etkileri gösterilmiştir. 1-reseptör blokajı; mesane çıkımındaki düz kasın gevşemesi ile, asetilkolin ile düzenlenen detrüssör instabilitesini ve mesane çıkım obstrüksiyonuna bağlı oluşan mesane duvar kalınlaşmasını azaltarak semptomları düzeltir.

-adrenoreseptör blokerleri BPH ve AÜSS?ları için en yaygın biçimde kullanılan medikal tedavi seçeneğidir. En önemli özellikleri, tedavinin ilk günü içerisinde semptomlar ve akım hızını plaseboya göre anlamlı biçimde düzeltmeleridir(9). Semptomatik düzelmenin belirgin hale gelmesi ilk 2-3 haftada olmaktadır. Üstelik etkinliğinin, hastalığın ciddiyeti ile uyumlu olmadığı rapor edilmiştir. Ejekulasyon bozuklukları, AÜSS tedavi seçeneklerinin hemen tümünde görülebilen bir komplikasyondur. Açık prostatektomi, TURP, transüretral prostat insizyonu ve ?-adrenoreseptör blokajında sırası ile %77.2, %73.4, %24.9, ve %6.2 oranlarında görülebilmektedir.

?-bloker kullanım endikasyonları: Kesin ameliyat endikasyonu olmayan BPH? lı hastaların semptomatik olarak rahatlaması,ameliyatın kontrendike olduğu hastalar, ameliyata istekli olmayan hastalar, ameliyat bekleyen hastalar, başka nedenle ameliyat olacak hastalarda akut retansiyon proflaksisi.

?-blokörlerin yan etkileri; Halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, nazal konjesyon, retrograd ejekulasyon, postural hipotansiyon, postural hipotansiyon görüldüğünde, doz ayarlaması veya günlük dozun gece verilmesi ile bu yan etki azaltılabilir.

Üroselektivite: ?-adrenoreseptör blokerlerinin birçoğu (doksazosin,terazosin, alfuzosin) başlangıçta antihipertansif ajanlar olarak sunulmuş olup BPH için kullanımları sırasında oluşan baş dönmesi, sedasyon ve ortostatik hipotansiyon gibi yan etkileri bu özelliklerine atfedilmiştir. Sadece tamsulosin antihipertansif olarak kullanılmamıştır. ?-adrenoreseptör blokerlerinin yan etkilerinin ana nedeni, kardiyovasküler ve serebral alandaki ?-reseptör blokajı nedeniyledir.

Selektivite etkinliği değiştirmez, güvenilirlik ve tolerabilite açısından önemlidir. Klinik üroselektiflik; AÜSS? larına karşı iyi bir etkinlik, kan basıncını etkilememektir.

ANDROJEN BASKILAYAN AJANLAR

BPH gelişiminin androjene ( özellikle dihidrotestosteron) bağımlı olduğunun gösterilmesi androjen baskılaması tedavilerinin temelini oluşturmaktadır.

Testosteron 5?-redüktaz enzimi ile prostat içindeki testosteronun %90?ı daha potent bir androjen olan dihidrotestosterona (DHT) dönüştürür. Doğumsal olarak 5-? redüktaz enzim eksiklik veya yetersizliği olan erkeklerde prostatın gelişmediği ve dış genital organların feminizan karakterde olduğu gösterilmiş ve aynı zamanda yapılan çalışmalarda kısırlaştırılan veya farmakolojik olarak androjenleri baskılanan erkeklerde prostat volümünde azalma olduğu tespit edilmiştir.

Fakat klinik BPH patofizyolojisinin sadece prostat volümüne bağlı olmaması ve yan etkilerinin varlığı bu ajanların BPH tedavisinde kısıtlı endikasyonlarda kullanımına yol açmıştır.

5?-REDÜKTAZ İNHİBİTÖRLERİ

Yapılan çalışmalar, prostat volümünde %20-30 azalma meydana getirerek semptom skorunda %15-20 düzelme ve idrar akım hızında 1.3-1.6 ml/sn artış saptandığını rapor etmişlerdir. Etkileri zamanla artar. Seksüel yan etkileri mevcuttur. Uzun dönem güvenilirlik ve etkinlikleri birkaç kontrollü çalışmayla doğrulanmıştır.

FİNASTERİD: Üroloji pratiğinde kullanılan ilk 5a-redüktaz inhibitörüdür. Prostat volümünde %20-30 azalma yapar.Semptom skorunda %15 ve idrar akımında 1,3-1,6 ml/sn düzelme meydana gelmektedir.40 gr üzerindeki prostatlarda çok daha etkilidir. Maksimum etki altı ay sonra başlamaktadır. BPH?ne bağlı hematürilerde son derece etkilidir. Yan etkileri, Ejekülasyon güçlüğü, erektil disfonksiyon ve libidoda azalmadır.

DUTASTERİD: Üretimine izin verilmiş olan yeni bir 5-? redüktaz inhibitörüdür.

AROMATAZ İNHİBİTÖRLERİ

Östrojenler stromal-epiteliyel ilişkide aktif rol alarak BPH gelişiminde rol alırlar.BPH tedavisinde, androjenlerin aromatasyonlarını engellemek için aromataz inhibitörleri kullanılmıştır. Bunlardan biri de atamestane?dir. Hem serum hem de intraprostatik östradiol va östron seviyelerini düşürür ve selektiftir. Etkileri plasebodan farklı değildir. Pratikte kullanılmamaktadır.

FİTOTERAPİ

Antik çağlardan beri kullanılmaktadır. Son on yılda kullanımı daha yaygınlaşmıştır. (özellikle avrupada). Etki mekanizmaları üzerine birçok teori ileri sürülmüştür. (antiandrojenik, antiöstrojenik, antienflamatuar etki, büyüme faktörlerinin inhibisyonu). Fitoterapötik maddelerin etkilerini araştıran çalışmaların sonuçları tartışmalıdır.

Hastanın şikayetlerini azalttıkları, idrar akım hızını arttırdıkları,yapılan çalışmalarla gösterilmesine karşılık klinik kullanımlarının tavsiye edilebilmesi için geniş hasta grupları ile yapılmış kontrollü çalışmalara halen ihtiyaç vardır. Yan etkileri az veya yoktur.

KOMBİNASYON TEDAVİSİ

Benign prostat hiperplazisinin multifaktoryel sebepleri nedeniyle ?-reseptör blokerlerinin, 5?-redüktaz enzim inhibitörleri ile kombinasyonunun faydası olabileceği düşünülmektedir.

Her ne kadar son uzun dönem çalışmalar kombinasyon tedavisinin üstünlüğünü gösterse de halen kombinasyon tedavisinin her hastada rutin kullanımı önerilemez. Sonuçta hangi kombinasyonun kullanılacağı, fayda ve yan etkiler göz önüne alınarak hastaya göre belirlenmelidir.

Ayrıca hipertansiyon hastalarında selektif olmayan ?-blokerlerle her iki hastalığı tedavi edebilme fikri, birçok ülkede taraftar bulmamıştır. Mevcut rehberlerde, BPH tedavisinde ?1-adrenoreseptör blokerlerlerinin birinci basamak tedavi olduğu doğrulanmış fakat hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıkların bağımsız olarak tedavi edilmesi gerektiğine karar verilmiştir(37)

GELECEKTE MEDİKAL TEDAVİ HEDEFLERİ

Medikal tedavide potansiyel yeni hedefler olarak endotelin reseptör antagonistleri (endotelinin insan prostatındaki güçlü kontraksiyonlarını önlemek)(38) , nitrik oksit donörleri(peniste olduğu gibi, prostat düz kas geriliminin nitrik oksit tarafında düzenlendiği gösterildi)(39), PDE inhibitörleri, P2X3inhibitörleri üzerlerinde araştırmalar devam etmektedir.

 

Bu yazı toplam 6175 defa okunmuştur.
UYARI: Küfür, hakaret, rencide edici cümleler veya imalar, inançlara saldırı içeren, imla kuralları ile yazılmamış,
Türkçe karakter kullanılmayan ve büyük harflerle yazılmış yorumlar onaylanmamaktadır.
Bu yazıya henüz yorum eklenmemiştir.
Yazarın Diğer Yazıları
ÜYE İŞLEMLERİ
Tüm Hakları Saklıdır © 2009 Sağlığın Sesi | İzinsiz ve kaynak gösterilmeden yayınlanamaz.
Tel : 0212 259 58 09 | Haber Yazılımı: CM Bilişim