• BIST 93.469
  • Altın 228,849
  • Dolar 5,7332
  • Euro 6,5830
  • İstanbul : 16 °C
  • Ankara : 9 °C
  • İzmir : 16 °C

Kanserli Hastanın Birinci Basamakta Entegre Bakımı

Kanserli Hastanın Birinci Basamakta Entegre Bakımı
Hastalar, aile hekimini diğer dal uzmanlarından çok daha fazla görürler. Hastalar, aile hekimine diğer dal uzmanlarından daha çok soru sorarlar.

Kanserli hastanın birinci basamakta entegre bakımı konusundaki çalışmalardan örnekler:

Kanada, Qubec şehrinde, akciğer kanseri hastaları ile yapılan bir çalışmada hastaların %92.1’inin aile hekimi olduğu, aile hekimi olmayan hastaların %61.3’ünün aile hekimi olmasını istediği saptanmıştır. Hastaların 2/3’ü beş yıldan uzun süre aynı aile hekimi tarafından takip edilmektedir. Geçen yıl aile hekimine ortalama başvuru yılda dört olarak tespit edilmiştir. Birçok hasta, aile hekiminin evde bakım (%48.4) ve mesai dışı saatlerde bakım (%20.6) hizmeti verdiğini bilmemektedir. Çoğu olguda (%80.3) aile hekimi, hastanın dal uzmanından randevu almasına yardımcı olmaktadır. Hastaların %96’sı aile hekiminin kendisini rahatlatmasından memnun, %93’ü aile hekiminin açıklama yapmak için ayırdığı zamandan memnun, %93’ü aile hekiminin sorulara cevap verirken gösterdiği sabırdan memnun, %88’i aile hekiminin kendisine güvence vermesinden memnun olduğunu belirtmiştir. Hastaların büyük kısmı, kanser yolculuğu sırasında aile hekimlerini görmeye devam etmekte ama daha ziyade tedavi bittikten ve durumları stabil olduktan sonra (%88) aile hekimi ile görüşmeyi sürdürmektedir. Az sayıda hasta, aile hekiminin kanser tedavisi ile ilgili kararlara katıldığını ifade etmektedir. Aile hekiminin katılımı ile ilgili olarak hasta algıları ile beklentileri arasında ciddi farklar vardır. Kanserli hastaların %80’i aile hekiminden kanserle ilişkili emosyonel konularda danışmanlık beklemekte ancak sadece %20’si bunu alabilmektedir (Miedema B. Can Fam Physician 2003;49:890-895).

Hastalar, aile hekimini diğer dal uzmanlarından çok daha fazla görürler. Hastalar, aile hekimine diğer dal uzmanlarından daha çok soru sorarlar (Avery DM. Am J Clin Med 2010;7(2):76-79). Kılavuzlar, kanserli hasta bakımında multidisipliner bakımdan söz etmesine rağmen bu multidisipliner ekipte aile hekiminin rolü tam olarak tanımlanmamıştır (Hickner J. Fam Med 2007;39:126-131).

Kemoterapi alan yaşlı veya komorbiditesi olan hasta sayısının artışı, bu hastaların sürekli tıbbi bakımlarında aile hekiminin önemli rolünü vurgulamaktadır (Kohler BA. Natl Cancer Inst 103, 2011).

Birleşik Krallık’da yapılan bir çalışmada, 493 kanser hastasının %57’si aile hekiminin tanıda yer aldığını söylemiştir. Sadece %27’si aktif tedavi fazında yer almıştır (McWhinney IR. Can Fam Physician 1990;36:2183-2186).

Kanada’da, 180 kanser hastası ile yapılan bir çalışmada, hastaların yarıdan azı aile hekiminin kanser bakımında yer aldığı algısına sahip olduğunu ifade etmiştir (Barnes EA. J Clin Oncol 2007;25:5758-5762).

İsrail’de yapılan bir çalışmada, 265 kemoterapi hastasından %75’i aile hekiminin, onkolojik hastalığı bildiğini, %78’i aile hekiminin kanser hastasına ayıracak yeterli zamanı olduğunu, %57’si aile hekiminin onkolojik tedavide yer aldığını, %32’si aile hekiminin, kanser bakımı ile ilgili medikal sorunlar konusunda eğitim almış olduğunu, %27’si aile hekiminin bu tür sorunları tedavi etmeye istekli olduğunu ve %76’sı aile hekiminin kanser tedavisinde yer almasının önemli olduğunu belirtmiştir (Ben-Ami E. J Oncology Practice 2014;10(5):298-305).

Hastalar tarafından dile getirilen majör sorun, onkolog ile aile hekimi arasındaki iletişim eksikliğidir. Hastaların sadece %30’u, onkologun aile hekimi ile iletişim kurduğunu söylemiştir. Aile hekimleri, kanser bakımının her evresinde daha aktif yer almak istemekte ve onkologlarla yetersiz iletişime dikkat çekmektedir (Ben-Ami E. J Oncology Practice 2014;10(5):298-305). Hekimler arasındaki iletişim ve bilgi aktarımındaki defisitler, hasta güvenliğini doğrudan etkilemekte ve uyumsuz kararlara ve tıbbi hatalara yol açabilmektedir (Roy CL. Ann Intern Med 2005;143:121-128) (Moore C. J Gen Intern Med 2003;18:646-651).

Onkoloji tedavisi sonucunda non-onkolojik durumlar: Kortikosteroidler glukoz düzeylerini değiştirebilir. Bevacizumab hipertansiyonu indükleyebilir. Cisplatin kronik böbrek yetmezliğine neden olabilir.

Bir ABD çalışmasına göre, tüm aile hekimleri kanserde ağrı yönetiminde kısmen rol oynamakta ama emosyonel desteği sadece 1/3’ü vermektedir (Hickner J. Fam Med 2007;39:126-131).

Aynı ülkeden bir diğer çalışmada, hastalara göre aile hekimleri eğitimsel destek için mükemmel kaynaktır (%91’i eğitim hizmeti vermektedir) ama emosyonel destek konusunda daha az yeterlidirler. Aile hekimlerinin yarıdan azı kanser destek bakımı vermektedir (Crawford ED. Urology 1997;50:366-372). Aile hekimleri ile dal uzmanları arasında bilgi transferinde boşluklar vardır. Bu durum hastaya zamanında ve şefkatli bakım verilmesi ile olumsuz etkileşim içindedir (Sargeant J. J Cancer Educ 2005;20:155-161).

Kanserden ölmekte olan hastalarda aile hekimi bakım sürekliliği, acil servis başvurularında azalma ile ilişkilidir (doz-cevap ilişkisi) (süreklilik azalırsa acil servis kullanımı artmaktadır) (Burge F. Med Care 2003;41(8):992-1001). Örneğin; ölmekte olan hasta ağrı kesici yutamadığında gece yarısı acil servise götürülür. Böyle bir durumda bilgili bir aile hekimi sorunu, telefonla ya da kısa bir ev ziyareti ile çözebilir ya da sorunu öngördüğü için sorun gelişmeden önce önlem alır (Burge F. Med Care 2003;41(8):992-1001). Ölmekte olan kanser hastaları acil servis başvurularından mümkün olduğu kadar kaçınmak ister (Rural palliative home care staff and consultants. 2001). 

Kanada’da, 1992-1998 yılları arasında akciğer, kolorektal, meme ve prostat kanserinden ölümler incelenmiş ve aile hekimi vizit sayısı 139.641 olarak bulunmuştur. Bu görüşmelerin %15’i poliklinikte, %10’u evde, %5’i acil serviste, %5’i uzun-dönem bakım merkezinde ve %64’ü hastanede yatan hasta ile gerçekleşmiştir. Aile hekimi bakımı ile hastaneye başvuruda %13 azalma, hastanede yatış süresinde %21 azalma elde edilmiştir (Burge FI. BMC Fam Pract 2005;6(1). Doi:10.1186/1471-2296/6/1).

Metastatik non–small-cell akciğer kanserinde, erken palyatif bakım ile yaşam kalitesinde ve duygudurumda anlamlı iyileşme (standart bakım alanlara kıyasla), yaşamın sonunda daha az agresif bakım ama daha uzun sağkalım sağlanmıştır (Temel JS. N Engl J Med 2010;363:733-42).

Kanada, Ontario’da kanserden kurtulanların bakımı (survivorship care) aile hekimlerine devredilmiş durumdadır. Aile hekimleri, kanser tedavisine holistik bakış açısı ile yaklaşırlar ve bu durum, yaşamı değiştirici ve yaşam kurtarıcıdır (Close-ups: A patient’s perspective: Can my primary care doctor treat my cancer? AFP 1 Aug 2018; 98(3):147-148). Uzun süreli ilişki, kişiyi tanımak, karşılıklı güven duygusu aile hekiminin bu bakımda sahip olduğu avantaj ve özelliklerdir. Rahatsızlığın doğası ve teknoloji zaman içinde değişecektir ama bizim hastalarımızla olan ilişkimizin değeri aynı kalacaktır.

Norman ve ark aile hekiminin katılım ile ilgili üç bakım patterni tanımlamışlardır:

Sequential (ardışık/sıralı), Paralel ve Shared (paylaşılan) (Norman A. Can Fam Physician 2001;47:2009-2012, 2015-2016). Sequential bakım: Aile hekimi, kanserli hastanın tedavi ve bakımında yer almaz. Tüm bakım onkoloji ekibi tarafından verilir. Paralel bakım: Aile hekimi sürece dahil olur ama temel olarak non-kanser sorunlarla ilgilenir. Shared bakım: Kanser bakımında hem aile hekimi hem onkoloji ekibi yer alır. Onkoloji hasta-merkezli evde bakım programı ve National Committee for Quality Assurance standartlarının uygulanması ile kanser bakımında iyileşme, acil servise başvurularda azalma, hospitalizasyonda azalma ve hatta poliklinik başvurusunda azalma sağlanmıştır (Sprandio JD. J Oncol Pract 2012;8:47-49).

Başarılı shared cancer care model için çekirdek gereklilikler şunlardır: 

*Açıkça tanımlanmış roller ve sorumluluklar,

*Doğru zamanda ve etkili iletişim,

*Takip protokolleri hakkında rehberlik,

*Sık uygulanan tedaviler ve dal uzmanı bakımına hızlı (yeniden) erişim yolları 

Terminal dönem hariç en sık görülen pattern paralel patterndir. Terminal dönemde ise shared care daha sık uygulanmaktadır. Bu dönemde hastaların %70’i sorumluluğu aile hekimine vermektedir. Beklentiler; bakımın koordinasyonu, emosyonel destek, bilgi aktarımı ve semptomların giderilmesidir. Sürekli ve entegre kanser bakımı sağlanabilmesi için aile hekimi ve onkologdan beklenen roller belirlenmelidir (Cheung WY. J Clin Oncol 2009;27(15):2489-2495). Aile hekiminin kanserli hastanın tanı ve takibindeki rolü ele alınmış olmasına rağmen aktif tedavi fazındaki rolü daha az önem kazanmıştır (Nissen MJ. Fam Med 2007;39:477-482) (Aubin M. J Gen Intern Med 2011;27:8-15).

Destek bakım; kanserli hastanın medikal tedavisine ek olarak gerekli olduğu düşünülen ve hastalıktan kaynaklanan psikolojik, sosyal, ağrı ve semptom yönetimi, bilgisel ve uygulamaya yönelik ihtiyaçları karşılamayı amaçlayan hizmetlerdir (Fitch M. Hosp Quart 2000;3:39-46).

Sonuç olarak; kanserli hastanın destek bakımından aile hekimleri sorumlu olmalıdır (Southern DM. Eval Program Plann 2002;25:47-59) (Steinmetz D. Arch Fam Med 1993;2:753-761) (Gilbert R. Can J Oncol 1994;4:285-290). Palyatif bakım programları, aile hekiminin sürekliliğini destekleyecek yollar bulmalıdır. Solo practice’den (aile hekiminin yalnız çalıştığı modelden) team structure’a (ekip yapısına) (aile hekimi, hemşire, sosyal çalışmacı, eczacı, diyetisyen vs.) geçilmelidir. Ekibe-dayalı bakımın gelişimi ile (hem palyatif bakım ekibi hem de birinci basamak ekibi), hastalarımızın hedeflerini karşılamaya devam edebilmek için sürekliliğin kavramsallaştırılması, sunulması ve ölçülmesini gözden geçirmeliyiz (European Cancer Organisation, ECCO Position Statement May 2017). Kanser insidansında %40 artış, birinci basamağın daha fazla katılımını ve daha iyi entegrasyonunu gerektirmektedir. Kanser bakımındaki gelişmelere rağmen birinci basamak ile kanser sektörleri arasında sorunlar devam etmektedir: Fragmantasyon, iletişim sorunları, koordinasyon eksikliği ve rol tanımlarındaki belirsizlikler.

Entegrasyonda iyileşme karmaşık bir süreçtir. Çok yönlü olmak zorundadır. Hastaları, sağlık çalışanlarını ve bakımın organizasyonunda yer alanları kapsamalıdır.

Entegre bakımın elemanları:

*Klinik: hasta bakımını koordine etmek için süreçleri oluşturur ve rolleri tanımlar.

*Vertikal: formal kanser bakım sistemi ile topluma-dayalı bakım arasındaki koordinasyonu desteklemeye yönelik yapıları ve süreçleri oluşturur.

*Fonksiyonel: hizmet sunucular arasındaki koordinasyonu güçlendirecek yapıları ve süreçleri oluşturur (bakım modelleri aracılığı ile).

Başarılı bir entegre bakımın elemanları: Hasta-merkezli (Craig&Powell, Schlisky 2014) (Kish 2012), Multidisipliner, Bakımın organizasyonu

Entegrasyon Tanımı: Her hizmet sunucunun eşsiz rolünü sürdürürken, hasta bakımını koordine etmek için farklı hizmet sunucular arasındaki ortak sağlık-bakım yapı ve bağlantısını kurmak ve sürdürmek (Suter 2009).  

Entegre Bakım: Tanı, tedavi, bakım, rehabilitasyon ve sağlığın geliştirilmesi ile ilgili hizmetlerin girdi, sunum, yönetim ve organizasyonunun biraraya getirilmesi kavramı. Entegrasyon, hizmetlere erişim, kalite, kullanıcı memnuniyeti ve verimlilik ile ilgili hizmetlerin iyileştirilmesi için bir araç (Gröne & Garcia-Barbero 2002. Trends in Integrated Care – Reflections on Conceptual Issues. World Health Organization, Copenhagen, 2002, EUR/02/5037864. Expert Group on Health Systems Performance Assessment. Tools and methodologies to assess integrated care in Europe – Report by the ISBN 978-92-79-66679-7; March 2017). Hastaların, aile hekimlerinin ve onkoloji uzmanlarının birbirlerinden beklentileri arasında uyumsuzluk vardır (Cheung JCO 2009). Hastalar, onkoloji uzmanlarından, kanser taraması, koruyucu hizmetler ve komorbiditelerin yönetiminde daha fazla beklenti içindedirler. Aile hekimleri takiplerde birinci basamağın daha fazla dahil olmasını beklemektedir. Aile hekimlerinin kanserli hasta takibindeki istekliliğinin en önemli öngördürücüsü, bu konudaki deneyimleridir. İhtiyaç duydukları; gerektiğinde hastayı hızlı sevk edebilmek, kanser bakım ekibinden eğitim ve öneri alabilmek, kanser ekibi ile iletişim sağlayacak araçlar ve prosedürler, gereken uygun incelemelere erişimdir.

Kanser bakım sistemi: İnter-sektörel ve inter-disipliner bakımın optimizasyonu için bakımın entegrasyonu anahtardır. Aile hekimlerinin %85i tanıdan üç yıl sonraya kadar takip için isteklidirler (Del Guidice, Grunfeld et al. JCO 2009).

Altmış yaş üzeri kanser tanılı hastalarda kanser tanısı konduğunda var olan ilk 7 hastalık: Diyabet, lipid bozuklukları, iskemik kalp hastalığı (IKH), IKH  + angina, IKH (anjinasız), myokard enfarktüsü (MI) ve diz osteoartritidir. Kanser hastaları vulnerable (korunmasız, hassas, çabuk yaralanabilen) bir gruptur, %70’inin komorbiditesi vardır ve bu komorbiditeler aile hekimi tarafından tedavi edilmektedir. Kanser tedavisi konusunda aile hekimlerinin formal rolleri olmadığı için Hollanda AH Derneği 2014’de bir position paper hazırlamıştır (www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/final_nhg- standpunt_2014_webversie_met_bookmarks_sk_3_juli.pdf). Buna göre, kanser tanısı aldıktan sonra hasta, aile hekimi ile irtibatta olmalıdır. Pro-aktif tutum önerilir. Aile hekimi, hastasının küratif ve palyatif tedavi kararlarına yardımcı olabilir. Hastaya bilgi vermek, sorularına cevap vermek. Bu position paper’a göre aile hekimi dört kanser tipinde takip tedavisi yapabilir (meme, prostat, akciğer, kolorektal).

Birinci basamağın holistik bakım, süreklilik, komorbiditelerin bakımı, bakımın koordinasyonu, taramalar (ör: kardiyotoksik etkiler,  osteoporoz), yaşam tarzı değişikliklerinin sağlanması ve geç sekonder kanserlerin tanısında çok önemli rolü vardır. Hastalar (genellikle hastane takiplerinde eksik olan) güvence, süreklilik, psikososyal yaklaşım isterler. Hastane takiplerinde dal uzmanı bilgisi ve tetkikler vardır ancak hastanın anksiyetesi artabilir.

Kanser bakımında birinci basamağın yer alması-İlkeler: Kanserden etkilenen her bireyin, entegre bakım alma hakkı vardır ve bundan yarar görür (fiziksel, sosyal, psikolojik, emosyonel, spiritüel ve fonksiyonel ihtiyaçların karşılanması). Kanserli hastanın toplumdaki bakımı, o hasta ile ilgilenen tüm disiplinler arasında paylaşılan bir sorumluluktur. Yasalar ve etik kurallar çerçevesinde görev yaparlar. Kanıta-dayalı değerlendirme ve müdahale stratejileri kullanılır. Birinci basamak kanser bakımında reflektif uygulama ve audit (değerlendirme) kültürü önemlidir.

Aktif tedavi fazı: Aile hekimlerinin aktif tedaviye katılımları, oral kemoterapötik ve biyolojik ajanların kullanımında rol alması, hastanede yatış süresini kısaltır. Hasta, hastanın ailesi ve hastaya bakan kişi merkezi önem taşır. Tanıdan sonra, destek ve koordinasyon rolleri, diğer sağlık çalışanı, sosyal, paramedikal veya sağlık sigortası sorumluları tarafından devralınsa bile aile hekimi, hastasının kanser yolculuğuna dahil olur. Takip düzenlemeleri aile hekimi tarafından yapılır (Department of Health, Western Australia. Integrated Primary Care and Cancer Services Model of Care. Perth: WA Cancer & Palliative Care Network, Department of Health, Western Australia; 2008).

Kısıtlılıklar

Bu durum, aile hekiminin iş yükünü arttırır. Aile hekimi çok az sayıda olgu gördüğü için, bu hastaları güvenle takip edebilmek için kendine yeterince güvenmeyebilir, yeterli deneyimi olmadığını düşünebilir.

Yazan: Prof. Dr. Esra SAATÇI

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı / ADANA

BU YAZI SAĞLIĞINSESİ AİLE HEKİMLİĞİ DERGİSİ'NİN KASIM 2018 TARİHLİ SAYISINDA YAYIMLANACAKTIR.

UYARI: Küfür, hakaret, rencide edici cümleler veya imalar, inançlara saldırı içeren, imla kuralları ile yazılmamış,
Türkçe karakter kullanılmayan ve büyük harflerle yazılmış yorumlar onaylanmamaktadır.
Bu habere henüz yorum eklenmemiştir.
Diğer Haberler
ÜYE İŞLEMLERİ
Tüm Hakları Saklıdır © 2009 Sağlığın Sesi | İzinsiz ve kaynak gösterilmeden yayınlanamaz.
Tel : 0212 259 58 09 | Haber Yazılımı: CM Bilişim