• BIST 96.455
  • Altın 222,078
  • Dolar 5,6626
  • Euro 6,5275
  • İstanbul : 17 °C
  • Ankara : 16 °C
  • İzmir : 21 °C

Sağlık AMA Kimin İçin?

Tevfik Özlü

Sağlık, sadece ekonomi bilimi ve işletme yönetimi mantığı ile yönetilemez. ..Yoksulluk, sağlık hizmeti alımını, sağlık hizmetine talebi sınırlar??

Sağlıkta tüm kararlar hastalar içindir
Sağlık ekonomisiyle ilgili geniş bir değerlendirme yapmayı amaçladığım bu yazıda, hastayı önceleyen bir bakış açısını esas aldığımı en başta belirtmek istiyorum. Yazdıklarımın bu çerçevede değerlendirileceğini umuyorum. Çünkü hastaların talepleriyle, sağlıktaki diğer tarafların (örneğin hizmet sunan veya finansman sağlayan kurumların) beklentileri her zaman örtüşmez. Ancak, unutulmaması gereken temel gerçek şudur ki, sağlıkta tüm kararlar hasta içindir. Sağlık hizmetini üretip sunanlar ile bunları finanse eden üçüncül tarafların hak ve talepleri de, elbette dikkate alınmalı ve herkes için adil bir ortak çözüm araştırılmalıdır. Ancak, sağlıkta hastanın tartışılmaz önceliği vardır. Sağlıktaki tarafların hiçbirinin çıkar ya da beklentisi, hasta çıkarlarının önüne geçirilemez. Öncelikle bunun altını çizmek isterim.
Hasta Kimdir?

?Hasta? derken, sağlık hizmetine ihtiyacı olan kişiyi kastediyorum Sağlık hizmetini kullanması için, kişilerin mutlaka patolojik bir bozukluğa sahip olmaları gerekmez. Sağlıklı olmakla birlikte, eğitim almak için, sağlığını koruyup geliştirmek için, aile planlaması için, bağışıklanma için, gebe veya bebek takibi için, sigarayı bırakmak için bir hekime ya da sağlık kurumuna başvuran kişiler de sağlık hizmetinin kullanıcısıdırlar.

Yani sağlık hizmeti, sadece sağlığını kaybetmiş, hastalanmış veya sakatlanmış kişiler için değil, hepimiz içindir. Sağlık hizmeti denince, sadece teşhis-tedavi-rehabilitasyon hizmetlerinin akla gelmesi büyük bir yanılgıdır.

Eğitim, bağışıklama, cinsel sağlık, aile planlaması gibi kişiye yönelik veya trafik, güvenlik, çevre sağlığı, iş sağlığı gibi çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile barınma, yeterli gelir temini gibi hayat standartlarıyla ilgili hususlar da, sağlıklı yaşamın olmazsa olmazlarıdır.

Sağlık, sadece ekonomi bilimi ve işletme yönetimi mantığı ile yönetilemez. Sağlıkta, vazgeçilemez normatif değerlerimiz korunmalıdır. Çağdaş dünyada her bireyin, sağlık içinde yaşama, sağlığını koruyup geliştirebilme hakkına sahip olduğu kabul edilmektedir.

Her hastanın, ihtiyacı olan sağlık hizmetine kolayca ulaşabilmesi, toplumun güvencesi altında olmalıdır. Sağlık hizmeti, herkese hakkaniyetle ve onurlu bir biçimde sunulmalıdır. Nitekim Anayasamızın 17. Maddesinde ?Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir?; 56. Maddesinde ise ?Herkes, sağlıklı? yaşama hakkına sahiptir? Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; ? amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler.

Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir? denilmektedir. Bu ifadeler, Anayasanın 2. Maddesinde ifadesini bulan sosyal devlet anlayışının gereğidir. Bu anayasal ilkeler ve değerler çerçevesinde, sağlığı yönetmemiz gerekmektedir.

Pozitif Değerlerimiz

Sağlık hizmetlerinin normatif değerler çerçevesinde sunulabilmesi ve sürdürülebilmesi, ancak sağlık ekonomisi kuralları içerisinde mümkün olabilecektir. Sağlık hizmetlerinin maliyeti yüksek olup, giderek artmaktadır.

İnsan ömrünün giderek uzaması; yaşlı ve kronik hastalıklı popülasyonun genişlemesi; tıbbın ilerlemesiyle tıbbi müdahalelerin nitelik ve nicelik olarak artması; sağlık hizmetlerinin ileri teknolojiye bağımlı hale gelmesi; hasta beklentilerinin yükselmesi; hukuki ve etik kaygıların artmasıyla sağlık hizmeti sunumunun komplike hale gelmesi gibi nedenler, sağlıkta maliyetleri giderek artırmaktadır.


Sağlık Ekonomisi
Ekonomi, sınırlı kaynaklar ile sınırsız ihtiyaçların nasıl karşılanacağı sorusuna en doğru yanıtı arayan bilimdir. Sağlık ekonomisi, ekonomi kurallarının sağlık hizmetlerine uygulanması olarak tanımlanabilir.

Sağlık sektörüne ayrılmış kaynakların en etkili ve verimli olarak kullanılması ve hakkaniyetle bölüştürülmesi arayışı şeklinde de tarif edilebilir. Sağlık hizmetlerinin sosyal adalet anlayışıyla herkese hakkaniyet içerisinde sunulması yanında, bu hizmetlerde verimlilik ve kalitenin de gözetilmesi, korunması ve geliştirilmesi de gerekir. Bu da, pozitif ekonomi kurallarına uymayı gerekli kılmaktadır.

Sağlıkta Finansman Modelleri

Pek çok ülkede, genellikle karma sistemler uygulanmaktadır. Sadece serbest piyasa kurallarıyla sağlığı yönetmek mümkün değildir. Sosyal piyasa ekonomisi ve sosyal Devletin varlık sebebi eğitim, sağlık, güvenlik ve adaleti üstlenmek ve sürdürmektir.

Sağlık Giderlerinin Genel Bütçeden Karşılanması

Sağlık giderlerinin, tümüyle genel bütçeden karşılanması mümkündür (Beveridge ve Semashko Modelleri). Devlet, tüm vatandaşlarının sağlık giderlerini, eşitlik içerisinde, topladığı vergilerden karşılar. Progressif vergilendirmenin (varsıllardan vergi alınması) hakim olduğu ekonomide, bu model, sosyal adalete, hakkaniyete uygun bir sistemdir.

Modelin bir avantajı da; sağlığa kaynak bulmak üzere ayrı kurum oluşturmanın ve bunun için ek harcama yapmanın gerekmemesidir. Dolayısıyla sağlığa ayrılan kaynağın tümü, doğrudan vatandaşa sağlık hizmeti sunumuna dönüştürülebilir. Ancak bu sistemde hükümetler, sağlığa ayırdıkları payı, diğer sektörler lehine kolayca küçültme yoluna gidebilmektedirler.

Giderek artan sağlık harcamalarına, bütçeden yeterli kaynak aktarılamayabilir. Merkezi yönetimin getirdiği bürokrasi ve hantallık sık gözlenen sorunlardır. Bu modelde hastalar, aldıkları hizmeti sorgulayacak konumda olmayıp, verilenle yetinmek durumundadırlar.

Bu çekincelerden dolayı, sağlık hizmetinden yararlananların, bu hizmetin finansmanına katkıda bulunmaları anlayışı, giderek daha fazla ülkede kabul görmektedir. ?Herkese eşit, ücretsiz sağlık hizmeti? sloganı, insani bakımdan kulağa çok hoş gelmekle birlikte, ne gerçekçi (realist) ne de makul (rasyonel) sayılamaz.

Çünkü, sağlık hizmetinin bir bedeli vardır ve bu bedel bir şekilde karşılanmaktadır. Ücretsiz denilen sağlık hizmetinin bedeli de halk tarafından ödenmektedir. Regressif vergilendirmenin yaygın olduğu ve yoksulun da zenginle eşdeğer vergi ödediği (ekmek, süt, benzin, elektrik, su kullanırken ödenen vergiler) bir ekonomide, varlıklıların sağlık harcamalarının da genel vergilerden karşılanması, sosyal adaletle pek uyuşmamaktadır.

Doğrudan Ödeme

Varlıklı kişilerin doğrudan (cepten) ödeme şeklinde sağlık hizmeti almaları mümkündür. Doğrudan ödemenin olumlu yanı ?bir gün lazım olur? olasılığıyla, kişilerin yıllarca ön ödeme yapmalarına gerek olmaması ve ne kadar hizmet alırlarsa, o kadar ödeme yapmalarıdır. Ne var ki, bu tarzda sunulan bir hizmetten, sadece ekonomik gücü (parası) olan yararlanabilir. Üstelik, varlıklı kişiler için de riskler söz konusudur. Çünkü, sağlığa ihtiyaç, ani ve rastlantısal olarak ortaya çıkar.

Ertelenemez ve yerine başka bir şey ikame edilemez. Maliyet öngörülemez ve tahmin edilemez ölçüde yüksek olabilir. Doğrudan ödeme yönteminin asıl kabul edilemez tarafı, sosyal/insani boyutunun olmamasıdır.

Sigorta

Sağlığın finansmanında bir orta model sigorta sistemidir. Sigorta, aynı veya benzer riske sahip kişiler topluluğunda, riskin gerçekleşmesi durumunda, belirli bir prim ödeme karşılığında, zararın giderilmesine dönük bağımsız talep hakkına sahip olma durumudur. İki farklı sigortacılık uygulaması mevcuttur.

Sosyal Sigorta

Sosyal sigorta (Bismarck Modeli), bir çeşit havuz sistemi olup; sigortalıların, ödedikleri prim miktarından bağımsız olarak eşit hizmet almaları durumudur. Gelire göre veya sabit miktarda prim ödenmesi söz konusudur.

Yönetim, genellikle kamuya ait olup, devlet veya işveren gibi taraflar da katkıda bulunabilirler. Ödeyemeyenlerin pirimi, bütçeden karşılanır. Sağlığa ayrılacak kaynağı toplamak üzere özel kurumlar oluşturulur ve bunların giderleri de sağlık bütçesinden karşılanır. Ancak toplanan para, sadece sağlığa harcanır. Hükümetler, kolayca bu kaynaktan kaydırma yapamazlar. Toplanan kaynak kapitalizasyon sistemiyle değerlendirilebilir veya doğrudan dağıtımla kullanılabilir.

Sigortalılarla bireysel değil, toplu sözleşme yapılır. Sistemin başarısı prim toplayabilmeye bağlı olduğundan, işsizliğin, kayıt dışılığın, düşük gelir düzeyinin ve dengesiz gelir dağılımının olduğu toplumlarda işletimi güçtür. Prim ödedikleri için hastanın rolü artmıştır.

Özel Sigorta

Özel sigortalar kar amaçlı işletmeler olup, ödenen primle orantılı olarak hizmet alma hakkı sağlarlar. Satın alınan güvence, bireye özgü içeriğe sahiptir. Tüketici tarafından algılanan kalite, diğer bir deyişle işletme kalitesi yüksek; ancak ürün kalitesi düşüktür. Daha ziyade, tedavi edici hizmet ağırlıklı işler. Sigorta kurumunun baskın olduğu bir sistem oluşur.

Maliyetleri minimize ve gelirleri maksimize etmeye dönük olarak, iyi eğitim almış profesyoneller tarafından yönetildikleri ve kişilerin ihtiyaçları olabilecek sağlık hizmetlerini öngörmelerinin ve verilen hizmeti, çıktıyı ölçmelerinin çok güç olması nedeniyle, genellikle hastaların aleyhine işler.

Yaşlı, kronik hastalığı olan kişilerin sigortalanamaması; poliçelerde yüksek risklerin dışlanması veya primlerin aşırı yükselmesi (ulaşılamazlık) ve hasta mahremiyetinin korunamaması gibi ciddi sorunlar söz konusudur.

Ahlaki Zaaflar

Sağlık harcamalarının gerek genel bütçeden ve gerekse sigorta yoluyla karşılanması durumunda bazı ahlaki zaafların iyi yönetilmesi gerekmektedir.

Kendi kaynaklarıyla kendi ihtiyaçlarını karşılayan bir kişinin, optimal karar verebilme olasılığı yüksektir. Ancak, kendi kaynaklarıyla başkalarının ihtiyaçlarını karşılayan veya başkasının kaynaklarıyla kendi ihtiyaçlarını karşılayan kişilerin doğru karar verebilmeleri çok daha zordur.

Hele, başkasının kaynaklarıyla başkalarının ihtiyaçlarını karşılama durumunda olan bir hekimin konumu, çok sıra dışıdır. Hekim bir taraftan sağlık hizmeti talebini oluşturur, diğer taraftan ise arz eder. Bu durumda, hekimin maliyet hesabı yapmaması kuvvetle muhtemeldir. Hasta da ihtiyacının üzerinde hizmet talebinde bulunabilmektedir.

Sağlık güvencesi, kişinin sağlığını koruma dürtüsünde körelmeye yol açabilmektedir. Bu zaafların yönetilebilmesi için, hizmetten yararlananlardan kamu kurumlarında katkı payı, özel sektörde ek ödeme yapmaları istenebilir. Sağlanan sağlık güvencesi sınırlı tutulabilir. Finansmanda paket ödeme, vaka başı ödeme, kişi başı ödeme gibi usullere başvurulabilir. Ancak bunların tümünde, farklı sorunlarla yüzleşmek olasıdır.

Sigortacılık sistemine getirilen önemli eleştirilerden biri de, risk yönetiminin, sadece riskin paylaşımı değil, riskin azaltılması çabalarını da kapsaması gerektiğidir.

Sonuç olarak, bugün pek çok ülkede, sağlık hizmetlerinin finansmanında karma modeller kullanılmaktadır. Sosyal sigortacılık yanında, kişilerin cepten ödeme veya özel sigorta satın almaları ve devletin karma bütçeden veya özel fonlardan desteği söz konusudur.

Model ne olursa olsun, sağlık hizmetlerinin finanse edilmesinde odaklanılması gereken en önemli nokta, sağlık harcamalarını karşılayamayacak (cepten ödeme yapamayacak, prim ödeyemeyecek) durumda olanların ihtiyaçlarının toplum tarafından finanse edilmesidir. Bir diğeri ise, koruyucu sağlık hizmetlerine gereken kaynağın kamudan aktarılmasıdır.

Sonuncusu da, acil durumlarda, hiçbir kişi dışlanmaksızın gereken hizmetin verilmesidir. Yani, toplum sağlık hizmetini herkes için ulaşılabilir tutmalıdır. Herkese ücretsiz olmasa bile, herkes için ulaşılabilir sağlık hizmeti hedeflenmelidir.

Toplumlar, sadece parası olanlar veya prim ödeyenler için değil; yoksullar için de sağlık hizmetlerine ulaşabilmenin yolunu açık tutmak durumundadırlar.

Yoksulluk ile sağlık hizmeti ihtiyacı arasında önemli ilişki vardır. Çünkü, yoksul kesimler daha fazla hastalanırlar. Üstelik, hastalık yoksulluğa neden olur. Aynı zamanda yoksulluk, sağlık hizmeti alımını, sağlık hizmetine talebi sınırlar.

Bu nedenle, yoksulların sağlık hizmetlerine ulaşımı, bir toplumdaki sosyal adaletin en önemli göstergelerinden birisidir. Yoksulların sağlık harcamalarının toplum tarafından karşılanması, sadece insani yardım, hayır hizmeti veya lütuf olarak değerlendirilmemelidir.

Çünkü, sağlık harcamalarının önemli bir özelliği, aynı zamanda bir yatırım olmasıdır. Sağlığa ayrılan kaynaklar, topluma iş gücü ve üretim artışı şeklinde geri döner.

Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Sağlık hizmetinin finansmanıyla ilgili modelleri ana hatlarıyla tartıştıktan sonra, şimdi de hizmetin sunumuyla ilgili modelleri gözden geçirelim. Hizmetin üretiminde söz konusu olan alternatiflerden ilki: sağlık hizmetlerinin, kamu kurumları tarafından herkese ücretsiz olarak verilmesidir.

Bunun modifiye şekli: sağlık hizmetlerinin, kar amacı güdülmeksizin kamu kurumları tarafından ücret veya katılım payı alınarak sunulmasıdır. Kar amacı gütmeyen bazı özel dernek ve vakıflar ya da dini kurumlar eliyle de, ücretsiz olarak veya katılım payı karşılığı hizmet sunulabilmektedir.

Bazı sağlık hizmetleri piyasa kurallarına uygun olarak, özel sektör tarafından üretilip, satılabilmektedir. Sağlık hizmetinin sunumunda, özel sektörün, toplumun ihtiyacı olan tüm sağlık hizmetlerini tek başına karşılaması olası değildir. Çünkü sağlıkta pazar anlayışıyla uyumlu olmayan önemli dinamikler söz konusudur.

Piyasa

Piyasa, tüketiciler ile üreticiler arasında, kamu müdahalesi olmaksızın, fiyat enstrümanı kullanılarak mal ve hizmet değişimidir. Sağlık hizmetinin bir kısmının piyasa kuralları içerisinde üretilip, sunulması mümkün olsa da; tüm sağlık hizmetlerinin bu çerçevede verilmesi mümkün değildir.

Sağlıkta Piyasa Başarısızlıkları

Sağlığın bütünüyle piyasalaşmasının önündeki engeller (piyasa başarısızlıkları), şöylece sıralanmaktadır. Öncelikle sağlık, herkes için bir haktır. Sadece parası olanın yararlanabileceği bir meta haline getirilmesi kabul edilemez. Ertelenmesi, ikame edilmesi mümkün olmayan ve hayati sonuçlar doğuran tıbbi desteğin, ihtiyacı olan herkese hakkaniyetle verilmesi piyasa kuralları içerisinde mümkün olmaz. Sağlıkta, tüm çıktılar paraya dönüştürülemeyebilir. Ağrı, acı, ıstırap, keder; ya da yaşama sevinci, huzur, mutluluk gibi sonuçlar göz ardı edilerek, sadece parasal giderler ve menfaatler üzerinden hesap yapılamaz.

Bilgi Asimetrisi

Sağlık hizmetini arz edenler ile talep edenler arasında giderilmesi asla mümkün olmayan bir bilgi asimetrisi mevcuttur. Örneğin, siz gereksinimlerinize ve bütçenize göre bir otel veya restorandan alacağınız hizmetin sınırlarını kendiniz belirleyebilir; aldığınız hizmetin kalitesini ölçebilir ve bedelini öngörebilirsiniz.

Ama, bir hastaneye ya da hekime başvurduğunuzda, ihtiyacınız olan hizmeti ve size çıkarılacak faturayı hiçbir şekilde tahmin edemezsiniz. Sağlıkta girdiler, faaliyetler ve çıktılar bilinebilir olmayıp, hekime ve kuruma tam bağımlılık söz konusudur. Bilgi asimetrisinden kaynaklanabilecek suiistimalin önlenmesi, devletin müdahalesini gerekli kılmaktadır.

Devlet planlamalar yaparak, hizmet sunarak, bilgilendirerek, kurallar koyarak, finansman sağlayarak, denetleyerek, pazara girişi sınırlayarak, fiyatlandırma, ruhsatlandırma ve ödemede kısıtlamalar getirerek pazar koşullarına aykırı şekilde sağlığa müdahalede bulunmak durumundadır. Bu yapılmadığı taktirde, hastalar gereksiz tetkik ve müdahalelerle, abartılı maliyetlerle yüzleşebilirler.

Sağlık hizmetlerinin kullanıcısı olan hastaların algıladıkları kaliteye yönelen hizmet sunucuları, teknik kaliteyi ihmal edebilirler. Riskli olguları dışlayabilirler. Komplikasyon, morbidite ve mortalite riski yüksek olgulara, tıbbi müdahalede bulunmaktan kaçınabilirler.

Sağlıkta Talep Rastlantısaldır, Öngörülemez

Diğer yandan sağlık hizmetlerine ihtiyaç, hem arz edenler, hem de talepte bulunanlar açısından öngörülemez, tamamen rastlantısaldır. Kişi aniden, hiç ummadığı bir hastalık veya kazayla karşılaşabilir.

Tahmin etmediği ölçüde bir maliyetle yüzleşebilir. Sağlık hizmetleri ertelenemediğinden ve yeri başka bir şeyle ikame edilemediğinden, bu ihtiyacın karşılanması zorunludur. Sadece yoksullar değil, varlıklı kişiler bile, böyle bir durumda giderlerini karşılayamayabilirler. Üstelik, hastalık da yoksulluğa neden olabilir. Hizmeti sunanlar açısından ise, ani bir salgın veya savaş halinde artan talep, piyasa koşullarında yapılandırılmış kurumlar veya personel tarafından karşılanamayabilir. Özel sektörün, böyle bir olasılığı dikkate alarak yatırım yapması beklenemez.

Sağlık hizmetleri pozitif ve negatif dışsallıklar içerir. Piyasa koşullarının işlemesi için üretilen mal veya hizmetin, sadece bedelini ödeyenlerce sahip olunması gerekmektedir. Oysa, tedavi etmediğiniz bulaştırıcı bir tüberküloz hastası, her yıl 10-15 sağlam kişiye tüberkülozu bulaştırır.

Ya da kızamık veya çocuk felci aşısı yaptırdığınızda, bundan diğer kişiler de yarar görür. Diğer taraftan hasta, sadece tüketici olmayıp, sağlık hizmetinin üretim sürecine de aktif olarak katılabilmektedir.

Sağlığa Yeni Bir Kaynak: Özel Sektör!

Özel sektörün sağlığa girmesi (pasif teşvik, izin verme) veya yönlendirilmesi (aktif teşvikler), sağlığa yeni bir kaynak temini anlamına gelmektedir. Kamu, kaynaklarının kısıtlılığından dolayı sağlığa yeterli kaynak ayıramadığında, özel sektörün işe girmesini ister. Kısa vadede özel sektör, sağlığa ek kaynak girdisi sağlarken; uzun vadede sağlık kaynaklarının diğer sektörlere kaçmasına neden olabilir. Çünkü doygunluk oluştuğunda, sermaye, sağlıktan kazandığını, daha karlı başka alanlarda yatırıma dönüştürebilir.

Sağlığa girişin sınırlı olması, sağlığa talebin ekonomik gelişmişlik, eğitim ve sosyokültürel koşullara göre bölgeler arasında değişmesi nedeniyle, hiç olmazsa belirli alanlarda sağlıkta tekelleşme kaçınılmaz bir durumdur.

Piyasa kuralları içerisinde, sağlık kurumları ve sağlık çalışanlarının dengeli dağılımının sağlanması, çoğu zaman imkansızdır. Özel sektör, koruyucu sağlık hizmetlerine ilgi duymaz. Daha çok tanı-tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerine yönelir.

Hasta ile hekim arasındaki hukuki ilişki, sıradan bir müşteri-satıcı ilişkisi olarak nitelendirilemez. Hastayla hekim arasındaki ilişki, tüketici sözleşmesi yerine, daha çok vekalet sözleşmesi olarak kabul edilmektedir.

Çünkü, hekimin elinde büyük bir güç vardır. Hekim, hem arz hem de talep oluşturma gücüne sahiptir. Tüm tıbbi müdahaleler, asıl olarak hastanın yararı gözetilerek planlanıp yürütülmelidir. Sağlık çalışanlarının ve sağlık kurumlarının çıkar ve beklentileri, hastaya herhangi bir tıbbi müdahalenin yapılıp yapılmamasında belirleyici olamaz.

Hastaları Olumlu Etkileyen Gelişmeler

Ülkemizde, son yıllarda sağlıkta ciddi değişim ve dönüşümler yaşanıyor. Bu değişimlerden bazıları, hastalar açısından olumlu sonuçlar taşımaktadır. Örneğin kamu sağlık kurumlarının tek elde toplanması ve hastaların bu kurumların tümünden, eşit koşullarda hizmet alabilmeleri sağlandı.

Kamuya ait sosyal güvenlik kurumlarının birbirlerinden faklı uygulamaları ortadan kaldırılarak, hepsi Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında birleştirildi. Geçmişte SSK?lılar Devlet Hastanelerine gidemez, Bağ-Kur?lular SSK hastanelerinden hizmet alamazlardı. Yeşil Kartlılar, sevkle başvurdukları üniversite hastanelerinde ücret ödemeden muayene ve tedavi olurlarken, prim ödeyen Bağ-Kur?lular bu imkandan yararlanamazlardı.

Sağlık hizmetlerinden yararlanmada bürokratik işlemler azaltıldı. Aktif çalışan dışındaki kamu sigortası hastalarının, tüm sağlık kurumlarına, sağlık karnesi ve TC Kimlik Numarasıyla doğrudan başvurabilmeleri mümkün hale getirildi.

Sosyal Güvenlik Kurumu?nun özel sektöre ait sağlık kurumlarıyla, aynen kamu sağlık kurumları gibi anlaşma yapması, hastaların özel sağlık kurumlarında da hizmet alabilmelerinin yolunu açtı. Bu uygulama, aynı zamanda sağlıkta rekabet ortamı oluşturdu.

Kamu sağlık kurumlarında döner sermaye ve performansa dayalı prim uygulamalarına geçilmesiyle, kamu kurumları ve kamuda çalışan personel de, rekabet ortamında sundukları hizmetin kalitesini artırmanın yollarını aramaya başladılar.

Kamu hastanelerinin çoğunda koğuş sisteminden oda sistemine geçildi. Hastane yönetiminin talebi karşılayacak ölçüde üretemediği hizmetleri dışarıdan satın alabilmeleri kolaylaştırıldı. Hekim seçme uygulamaları sayesinde, poliklinik sayıları arttı. Bu iki uygulamayla poliklinik önlerinde, ultrason-tomografi gibi ünitelerde sıra beklemeler azaldı.

Hasta Hakları Uygulamaları

İllerde Hasta Hakları İl Koordinatörlüğü, tüm il ve ilçe hastanelerinde Hasta Hakları Birimleri, Hasta Hakları Kurulları oluşturuldu. Hasta ve hasta yakınları hastanelerde sorun yaşadıklarında veya mağdur olduklarını düşündüklerinde başvurabilecekleri, kendilerini dinleyen ve çözüm arayan birer muhatap buldular. Bu ünitelere başvuruların büyük çoğunluğu anında çözüme kavuşturularak takibe konu olmadan sonuçlandırıldı.

Eleştiriler

Ne var ki, bu olumlu gelişmeler yanında; hastaları mağdur eden çok sayıda sorunlar yaşanmaktadır. Öncelikle sağlıkta hizmet arzında yetersizlik söz konusudur.

Kişi başına düşen yatak sayısı, hekim, hemşire ve diğer sağlık personeli sayısı yetersizdir. Sağlığa ayrılan kaynaklar ve bunların dağılımı kabul edilebilir ölçülerin altındadır.
Sorun sadece arz yetersizliği de değildir. Yönetimsel sorunlardan ötürü sağlık kurumlarında düşük verimlilik, kaynak israfı, dengesiz personel dağılımı, personel motivasyonunda eksiklik yaşanmaktadır.

Yetkili Hekim, Yetkisiz Hekim!

Sağlığın kamu bütçesinden veya Sosyal Güvenlik Kurumu kaynaklarından finansmanında ödeme sorunları yaşanmaktadır. Nüfusun önemli bir kısmı sosyal güvenlik şemsiyesi dışındadır.

Bunun yanında, 70 milyonluk ülkede 80 milyon sağlık karnesi olduğundan bahsedilmektedir. Kamudan alacaklarını zamanında tahsil edemeyen hastaneler ve eczaneler, hastalara hizmette isteksiz olmaktadırlar.

İlaç geri ödemelerine getirilen kısıtlamalar, hekimleri de eczacıları da bıktırmış ve işin takibi çok güçleşmiştir. ?Şu ilacı, şu hekim yazar, bu koşullar olursa bu da yazar? gibi rasyonalitesi olmayan kurallar, hastanın işini zorlaştırmaktan başka bir işe yaramamaktadır. Oysa, ilacın doğru kullanılıp kullanılmadığı, reçeteyi hangi hekimin yazdığı ile değil; doğru endikasyonda yazılıp yazılmadığıyla ilgilidir. Bunun için yapılması gereken Ulusal Tanı Tedavi Rehberlerinin esas alınmasıdır.

İlaç harcamalarını kısmak ve polifarmasiyi engellemek amacıyla reçetelere dört kalemden fazla ilaç yazılmaması ve bir haftalık tedavi süresini aşan dozların verilmemesi uygulaması, çok kolaycı, hiçbir derde deva olmayacak, sadece hastaların işini zora koşan ve hekimlerin iş yükünü artıran bir uygulama olup, kanımızca bundan vazgeçilmesi gerekmektedir.

Neler Yapılmalı?

Hekimlerin sağlık ekonomisi, klinik farmakoloji, farmaekonomi, doğru ilaç kullanımı konusunda eğitimlerinin iyileştirilmesi ve mezuniyet sonrası düzenli eğitimlerinin sağlanması; Sosyal Güvenlik Kurumunun ödemelerinde Tanı-Tedavi Rehberlerine uygunluğu esas alması; ilaç sanayisinin haksız rekabetten kurtarılması ve pazarlamada etik ilkelere uyulduğunun denetlenmesi; hastaların ve halkın yanlış ilaç kullanımının ve ilaç israfının önlenmesi konusunda eğitilmesi; sağlıkta eczacı rolünün etkinleştirilip, klinik eczacılık, hasta odaklı eczacılık, sosyal eczacılık adı altında dile getirilen ve sadece hastaya ilacı vermekle kalmayıp, hasta eğitimi, ilaç danışmanlığı, ilaç etkileşimlerinin önlenmesi alanlarında sorumluluk üstlenen bir misyonun benimsenmesiyle daha iyi bir düzeye ulaşılabileceğine inanıyoruz.

İlk akla gelen, genellikle en iyi çözüm değildir.
Sağlıkta çözüm bekleyen pek çok sorun var. Ama, ilk akla gelen, genellikle en iyi çözüm değildir. Bir aşırılığı düzeltmek, hemen onun tersini uygulamakla olmayabilir. Önerilen her çözüm başka bir soruna yol açabilmektedir.

Örneğin, sağlıkta tasarruf amacıyla bazı tıbbi işlemler paket ödeme kapsamına alınmıştır. Bu uygulama, verilen hizmetin kalitesinin düşmesine; hastanın stabil hale gelmeden erken taburcu edilmesine; görülen komplikasyonların üstlenilmeyerek hastanın ortada kalmasına yol açmaktadır. Diğer yandan polikliniklerde vaka başına ödemeye geçilmesi de, hasta güvenliğini riske etmektedir.

Hekimden fazla tetkik istememesi beklenmekte; ampirik karar vermeye itilmekte, teşhiste atlama, yanılma olasılığı artmaktadır. Bu durumdaki bir hekim risk almakta ve verdiği kararda yanılması durumunda, hasta ve hasta yakınlarının şiddetine ve hukuki yaptırımlara maruz kalma olasılığı artmaktadır. Üstelik, bu uygulamanın rasyonalitesi yoktur.

Ülkemizde herhangi bir ön tanı düşünülerek muayene edilen hastalarda, hangi teşhis yöntemlerinin mutlaka; hangilerinin elektif olarak uygulanması gerektiği ve bunların maliyetleriyle ilgili rakamlar bilinmemektedir. Tamamen masa başında verilen kararlar, hastaları ve hekimleri riske etmektedir. Eskiden olduğu gibi hizmet karşılığı ödeme yapıldığında ise, maliyetler artmakta, faturalar şişmekte ve ahlaki zaaflarla başa çıkmak güçleşmektedir.

Ahlaki Zaaflar

Ahlaki sorunlar, sağlık hizmeti alırken hastaların yaşadığı olumsuzluklar arasında önemli bir yer tutmaktadır. Hastaların muayenehanelere yönlendirilmesi; bıçak parasına zorlanmaları; kamuda performans uygulamasının kötüye kullanımı ve özel sektörde denetimsizlikten kaynaklanan gereksiz veya aşırı tıbbi girişimlere maruz kalmaları; faturaların şişirilmesi; yüksek riskli hastaların dışlanması ve algılanan kaliteye önem verilip teknik kalitenin önemsenmemesi gibi ahlaki sorunlar yaşanmaktadır.

Hasta Odaklı Sağlık Hizmeti

Yıllardır sağlık hizmetinin kamu tarafından bir lütuf şeklinde sunulması, bu hizmeti sunan sağlık çalışanlarında hasta hakları ve hasta güvenliği kültürünün gelişmesini engellemiştir. Buna bağlı olarak paternalistik (buyurgan) hekimlik yaklaşımı, halen çok yaygındır.

Hekim veya iş merkezli yapılanmalar, sağlık kurumlarında hasta memnuniyetinin önemsenmemesine neden olmaktadır. Malpraktis (tıpta kusurlu uygulamalar), tüm dünyada olduğu gibi bizde de pek yaygındır. Oysa, artık sağlık hizmetleri, eskiden olduğu gibi hastalara bir hayır veya karşılıksız yardım şeklinde sunulmamaktadır. Hastaların, verilenle yetinmek ve hizmeti verenlere, her koşulda minnettar olmak gibi bir yükümlülükleri yoktur.

Kamuya ait sağlık kurumları bile, prim ve döner sermaye uygulamaları ile adeta birer ticarî işletmehalini almıştır. Sağlık çalışanları, emeklerinin karşılığını alan birer profesyoneldir. Hastalara gelince ya doğrudan veya vergi-prim ödeyerek sağlık hizmetlerini finanse etmektedirler.

Sizin Sorununuz, Bizim De Sorunumuz

Sağlık çalışanlarının yaşadıkları sorunlar da, hastaların sorunu haline gelmektedir. Hekimlerin çalışma saatlerinin uzun olması; uygunsuz nöbetler (örneğin ilçede tek kadın doğum uzmanı olup, 365 gün icapçı nöbet tutmak zorunda kalan hekim); acil vakalara çağrılma; aşırı hasta yoğunluğu; çalışanların moral ve motivasyonların düşük olması ve memnuniyetsizliği; hekimlerin lisans ve uzmanlık eğitim programlarının eksikliği; mezuniyet sonrasında sürekli mesleki gelişimde yetersizlik ve sağlık çalışanlarının iletişim becerilerindeki sorunlar, hastalara doğrudan olumsuz olarak yansımaktadır.

Hastanın Adı Yok

Hastaların yaşadıkları bu sorunlar, sağlık yöneticilerince görülmemektedir. Çünkü hastalar, sağlıktaki karar mekanizmaları içerisinde temsil edilememektedir. Ülkemizde hasta örgütlenmesi yetersizdir. Oysa başta da vurguladığımız gibi, sağlıkta tüm kararlar hasta içindir.

Hastayı unutarak, hastayı dışlayarak, karar alınması günümüz dünyasında kabul edilemez. Sağlıkta, hizmeti üretenlerin veya finans sağlayıcıların endişe ve kaygıları, hastalarınkinin önüne konularak karar verilemez. Bir benzetme yapacak olursa, ?elbiseyi adama değil; adamı elbiseye uydurmamız gerekmektedir?!.

Elbette sağlıktaki tüm tarafların görüş ve talepleri değerlendirilmeli ve bir orta yol aranmalıdır. Pozitif ekonominin kuralları içerisinde sistem korunmalı ve geliştirilmelidir. Ancak, sistemi hastaya karşı güçlendirme ya da hastaya rağmen koruma değil; hasta için, hastaya hizmeti sürdürülebilir tutmak amacıyla hareket edilmelidir.

Sağlığı Ucuza Getirmek

Herkes aynı mal veya hizmeti, kaliteyi korumak koşuluyla daha ucuza mal etmeyi ister. Aslında günümüz rekabet ortamında, bunu üreticiler de ister. Pazar koşullarının işlediği, tekelleşmenin olmadığı ortamlarda, ürününü daha ucuza pazarlamak, onlar için de çok caziptir.

Ancak sağlıkta yukarıda tartıştığımız piyasa başarısızlıkları göz önüne alındığında, işler istenildiği gibi yürümeyebilir. Öncelikle ihtiyacınız olan sağlık hizmeti/ürünü, yerine başka bir şey ikame edilemeyecek bir hizmet/üründür. Örneğin bütçenize göre ayakkabının ucuzunu, ucuz gömleği tercih edebilirsiniz.

Düşük maliyetin getirdiği kalite düşüklüğüne razı olabilirsiniz. Ama sağlığın ucuzuna razı olmak zordur. Örneğin; kalp damarlarınızdan ikisi daralmış ve stent yerleştirilmesi gerekiyorsa, ve hekiminiz size ucuz olan stentin 6 ay- bir yıl içinde tıkanacağını ve işlevini yitireceğini; bu süre içerisinde kanda pıhtılaşma problemlerine yol açabileceğini söylüyorsa, buna razı olamazsınız.

Veya hekiminizin güven duyup reçete ettiği bir ilacın yerine, eczanede elinize tutuşturulan ve ucuzu olduğu söylenen bir başkasına kuşkuyla bakmaktan kendinizi alıkoyamazsınız. Sağlıkta dikkate alınması gereken: ucuzluk değil, maliyet-etkin olmaktır.

Sağlıkta Ekonomik Analizler

Sağlığı ucuza getirme hedefinin çok doğru olmadığını söyledik. Ancak, ?madem ki sağlık söz konusu, o zaman maliyet hesabı yapmayalım? anlayışı da makul değildir. Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanında kaynakların etkin kullanılması ve verimlilikle kalitenin korunabilmesi bakımından, ekonomik analizlerin yapılması zorunludur. Bugün için sağlıkta kullanılmakta olan dört farklı maliyet-analiz yöntemi vardır. Bunlardan ilki: maliyet-minimizasyonu (cost minimisation) olup, aynı sonucu doğuran projelerden/yöntemlerden en düşük maliyetli olanın hesaplanıp tercih edilmesi anlamına gelir.

Maliyet-etkinlik (cost effectivity) ise, tıbbi girişimlerin kendi aralarında maliyet ve etkinlik bakımından karşılaştırılması esasına dayanır. Maliyet-yarar (cost-benefit) analizi ise, sağlığa yapılan yatırımla elde edilen yararın, para birimi üzerinden karşılaştırılmasıdır. Son olarak maliyet-kullanışlılık (cost-utility), tıbbi müdahale için harcanan birim gider başına, yaşam kalitesi düzeyinin belirlenmesi esasına dayanır.

Ücret Ve Maliyet Ayrımı Yapılabilmeli

Unutulmaması gereken önemli bir nokta da, ucuz ilaç/malzeme/protez ile ucuz tedavinin eşdeğer olmadığıdır. Tedavi maliyeti, ilaç/malzeme/protez ücreti yanında; hastanede yatış süresi, toplam tedavi süresi, ek ilaç kullanım gereksinimi, ortaya çıkabilecek komplikasyonların tedavisine harcanacak kaynaklar, kalıcı veya geçici sakatlık ve erken ölüme bağlı ekonomik kayıplar gibi tedaviyle ilişkili diğer harcamalar da hesaplanarak belirlenir.

Eğer kullandığınız ürünün ücreti ucuz, ama istenilen etkinliğe sahip değilse, tedavinin beklenen sonucu vermemesi, hastalığın ilerlemesi, buna bağlı olarak geçici/kalıcı sakatlık veya ölüm oluşması, ek tedavilere gereksinimin ortaya çıkması, hastanede yatışın uzaması, kullanılan ürüne bağlı yan etkilerin ortaya çıkması, hastalıktan dolayı iş/okul günü kayıplarının artması gibi sorunlar da tedavi maliyetinin hesaplanmasında göz önüne alınmaktadır.

Maalesef halen ülkemizde birkaç sınırlı çalışma dışında, tıbbi uygulamalarla ilgili gerçekçi maliyet analizleri yapılmamıştır. Ülkemizde toplum sağlığı bakımından önceliği olan hastalık yüklerini (prevalans, insidens, maliyet, morbidite, mortalite, beklenen trentler) bilmemekteyiz.

Sağlık Bakanlığının Başkent Üniversitesi ile birlikte yaptığı Hastalık Yükü çalışması, bu konuda güzel bir başlangıçtır. Ancak yeterli değildir ve tartışmaya açıktır. Esas olan, kesitsel çalışmalar yanında ve belki bunlardan daha çok önemlisi iyi bir kayıt sistemi ve veri girişini sürekli hale getirmek ve sürekli analizlerle önümüzü görmektir.

Bir hekim olarak, Türkiye?de halen ICD kodlamasının, sağlık kurumlarında hekimler tarafından kabul edilebilir ölçülerde kullanıldığına inanmıyorum. Örneğin, Türkiye?de her yıl kaç grip hastası görüldüğünü, bunların ne kadarının hastaneye yatırıldığını, ne kadarında pnömoni geliştiğini, ne kadarının mortal seyrettiğini ve hospitalize edilen, kaybedilen olguların yaş dağılımlarını, komorbidite durumlarını göremiyorken, ?her yıl grip aşısını şu risk gruplarına yapmalıyız veya yapmamalıyız? nasıl diyebiliriz?

Hastaya Daha Çok Rol Verilmeli

Sağlıkta her aşamada hastayı dikkate alarak, hastayı önceleyerek, hasta tarafını da temsil eden karar mekanizmaları geliştirerek hareket etmeliyiz.

Hasta örgütlenmesi ve hastaların kendi haklarını savunabilecekleri bir konuma gelmeleri teşvik edilmelidir. Sağlık politikalarının belirlenmesi süreçlerinde hasta görüşleri dinlenmelidir. Sağlık hizmetini sunanlar, finanse edenler ve hizmete ihtiyacı olanlar, tek taraflı dayatmalar yerine, karşılıklı tartışıp, birlikte karar almalıdırlar.

Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumları, İlaç Ruhsat ve Geri Ödeme Komisyonları, Meclis Sağlık Komisyonu, hastaları dinleme alışkanlığı geliştirmelidir. ?Size ne gerekiyor, biz biliyoruz. Bize güvenin. Biz sizin için en iyi neyse, onu yaparız? anlayışı, ?Bu ülkeye komünizm gelecekse, onu da biz getiririz? veya ?Şu okullar olmasaydı, Milli Eğitimi idare etmek ne kolay olurdu!? anlayışının devamı niteliğindedir.

Ulusal mevzuatımız ve uluslar arası düzenlemeler bu konuda yeterli elverişliliktedir. Kasım 2002-Roma-Hasta Haklarına İlişkin Avrupa Statüsü (Ana Sözleşmesi) Temel Dokümanın Üçüncü Bölümü, Aktif Vatandaşlık Hakları başlığı altında ?vatandaşların, sağlık tedavi haklarının korunmasına ilişkin kamu politikalarını tanımlama, uygulama ve değerlendirme hakkına sahip oldukları? vurgulamakta ve bunun nasıl gerçekleştirileceğine dair ilkeleri belirlemektedir.
224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Yasada Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında Sağlık Ocağı Sağlık Kurullarını tanımlamıştır. Sağlık Tesislerinde Hasta Hakları Uygulamalarına İlişkin Yönergede Hastane Hasta Hakları Kurulunda Sivil Toplum Kuruluşu Temsilcisi ve Sendika Temsilcisine yer verilmektedir.

Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi aşamasında da hastalara rol verilmelidir. Sağlık Kurumlarının yönetim ve hizmet süreçlerinde hasta temsilcileri yer almalı ve görüşleri değerlendirilmelidir.

Sağlık alanının denetlenmesinde, hastalardan gönüllü müfettişlik istenebilir. Hasta hakları birimlerine intikal eden sorunlar ve şikayetler ile hastalar üzerinde gerçekleştirilen anketlerden yararlanılmalıdır. Tıp Fakülteleri başta olmak üzere sağlık personeli yetiştiren yüksek okullarda ve uzmanlık eğitimi veren eğitim hastanelerindeki eğitimde, hastalardan daha fazla yararlanılmalıdır. Teorik eğitim yerine, olabildiğince simule veya gerçek hastalarla eğitim verilmeli ve probleme dayalı eğitimin (PDÖ) ağırlığı artırılmalıdır.

Sağlıkta Hasta Rolü Etkinleştirilmeli

Hasta odaklı yapılanmada köşe taşları: hasta beklentileri (anketler); hasta talepleri (başvuru nedenleri); hasta şikayetleri (şikayet kutuları, hasta iletişim ünitelerindeki kayıtlar); hasta ihtiyaçları (bilimsel data, gözlemler); hasta hakları (ulusal ve uluslar arası hukuki metinler) ile hasta güvenliği (risk analizleri, istatistikler) kavramlarıdır.

Sağlık kurumları bu parametreleri dikkate alarak yönetilmeli ve tüm hizmet üretim ve sunum süreçleri bu kavramlar çerçevesinde gözden geçirilmelidir. Paternalistik (buyurgan) hekimlik yerine katılımcı hekimlik uygulamaları desteklenmelidir. Hasta eğitimine önem verilmeli, hastaların tanı-tedavi sürecindeki rolü etkinleştirilmeli; hastalıkları ve tedavileriyle ilgili olarak bilgi ve sorunluluk verilmelidir.

Sağlıkta etkin ve sürekli denetim, devletin mutlaka başarması gereken çok önemli bir görevdir. Bunu yapmamasından kaynaklanan sorunları, kolaycı çözümlerle (kısıtlamalar, yasaklamalar, sınırlamalarla) gideremeyiz.

KISACA

Ekonomi, sınırlı kaynaklarla, sınırsız ihtiyaçların karşılanması çabalarımızda bize yol gösteren bir bilimdir. Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin yüksek olması ve giderek artmasına bağlı olarak, pozitif ekonominin kurallarının sağlığa uyarlanması gerekmektedir.

Sağlıkta sosyal adaletin ve eşitliğin sağlanması kadar, maliyet analizlerinin yapılıp, verimliliğin artırılması ve kalitenin yükseltilmesi de vazgeçilmez hedeflerdir. Bu hedeflere ulaşmada sağlık hizmetlerinin sunulması ve finansmanıyla ilgili çağdaş enstrümanların tümünden yararlanılabilir. Sağlık hizmetlerinin bir kısmı pazar anlayışıyla üretilip sunulabilir.

Ancak, sağlık hizmetleri tümüyle piyasa koşulları içerisinde verilemez. Sağlığın herkes için bir hak olduğu; ekonomik gücüne bakılmaksızın herkesin, ihtiyacı olan sağlık hizmetine hakkaniyet içerisinde ve onuru zedelenmeden ulaşabilmesi gerektiği şeklindeki normatif değerlerimiz korunmalıdır. Devletin temel sorumluluklarından biri sağlık ve adaletin sağlanmasıdır. Devlet, sağlık alanında planlama, hizmet üretimi, finansman, kuralların oluşturulması, denetleme, yönlendirme gibi çok yönlü görevlere sahiptir.

Sağlıkta kararlar alınırken, hizmeti sunanlar ile finansmanı sağlayan tarafların talep ve görüşleri, elbette dikkate alınmalıdır. Ancak, sağlıkta tüm kararlar asıl olarak hasta içindir. Diğer tarafların çıkar ve beklentileri, hastanın çıkar ve ihtiyaçlarının önüne geçirilemez. Sağlık giderlerinin azaltılmasına dönük uygulamalar, ancak hizmetin sürekliliğinin ve sürdürülebilirliğinin sağlanması bakımından kabul edilebilir. Bu uygulamalar, hasta haklarına aykırı olmamalı ve hasta güvenliğini riske etmemelidir.

Hastaların sağlıktaki karar mekanizmaları içerinse dahil edilmeleri ve sağlıkta hasta rolünün etkinleştirilmesi gerekmedir.

 

Bu yazı toplam 2530 defa okunmuştur.
UYARI: Küfür, hakaret, rencide edici cümleler veya imalar, inançlara saldırı içeren, imla kuralları ile yazılmamış,
Türkçe karakter kullanılmayan ve büyük harflerle yazılmış yorumlar onaylanmamaktadır.
Bu yazıya henüz yorum eklenmemiştir.
Yazarın Diğer Yazıları
ÜYE İŞLEMLERİ
Tüm Hakları Saklıdır © 2009 Sağlığın Sesi | İzinsiz ve kaynak gösterilmeden yayınlanamaz.
Tel : 0212 259 58 09 | Haber Yazılımı: CM Bilişim